8mg地塞米松抑制试验不被抑制的库欣病的临床特点

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[摘要]目的：探讨大剂量(8 mg)地塞米松抑制试验不能抑制的库欣病临床表现及生化检查的特点。方法：我院2002年1月~2007年5月共收治库欣综合征患者176例，所有患者均行地塞米松抑制试验，2 mg地塞米松抑制试验不能抑制的支持库欣综合征的诊断，然后在8 mg地塞米松抑制试验中，能够抑制的为库欣病，不能够抑制的为其他类型库欣综合征。明确诊断为库欣病的患者127例（占72％），在我院神经外科经鼻经蝶垂体瘤摘除手术治疗，而且经病理证实为垂体腺瘤及垂体ACTH瘤等的为87例，对87例临床确诊的库欣病患者的临床表现及生化检查的特点进行分析。结果：①87例库欣病患者2 mg地塞米松抑制试验均不抑制，8 mg地塞米松抑制试验有69例抑制，18例不抑制。②87例均行垂体手术，术后病理检查证实为垂体瘤。③18例大剂量地塞米松抑制试验不能抑制的库欣病患者的8:00 am血皮质醇、昼夜节律比值、尿游离皮质醇、ACTH高于可抑制组，高血压、低血钾、糖耐量受损、胰岛素释放及BMI（体重指数kg/m2）明显高于可抑制组。结论：地塞米松抑制试验在库欣病的诊断符合率为79.31％。大剂量地塞米松抑制试验不能抑制的库欣病患者有其临床表现及生化检查的特点。

[关键词] 库欣病；诊断；地塞米松抑制试验

[中图分类号] R584.1 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-058-03

库欣病又称垂体性库欣综合征，属于ACTH依赖性库欣综合征，因垂体分泌过量ACTH，引起双侧肾上腺增生并分泌过量皮质醇，从而引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰多种其他激素的分泌，临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌、皮肤紫纹、乏力、月经紊乱及高血压、糖耐量异常等，文献报道库欣病患者约占库欣综合征患者的70%，男女之比为1∶3~8，可发生于任何年龄，以25~45岁为多见[1,2]。实验室检查表现有血皮质醇升高及昼夜节律消失，尿游离皮质醇升高，ACTH升高或正常，电解质紊乱、糖耐量异常等，影像学检查可发现垂体微腺瘤、肾上腺增生。其诊断方法包括血尿皮质醇测定、地塞米松抑制试验、影像学检查等[1,2]。本文对我院2002年1月~2007年5月收治的库欣病患者进行血尿皮质醇、ACTH、地塞米松抑制试验、血尿电解质、影像学检查，对检查结果进行分析，判断大剂量地塞米松抑制试验在库欣病诊断中的作用以及8 mg不能抑制的库欣病患者其临床表现及生化检查的特点。

1资料与方法

1.1一般资料

我院2002年1月~2007年5月共收治库欣综合征患者176例，其中明确诊断为库欣病的患者127例（占72％），在我院神经外科经鼻经蝶垂体瘤摘除手术治疗、经病理证实为垂体腺瘤及垂体ACTH瘤等的为87例，其中男23例，女64例，男女比例为1∶2.78，年龄8~67岁，病程3个月~9年。根据8 mg地塞米松抑制试验结果分为2组，被抑制组为A组，不被抑制组为B组。

1.2库欣病患者的诊断标准

⑴患者有向心性肥胖、宽大紫纹、多血质外貌、多毛、痤疮、皮肤菲薄、皮下瘀斑及高血压等典型临床表现。⑵生化检查：血皮质醇升高和（或）昼夜节律消失，尿游离皮质醇（UFC）升高，ACTH水平测定升高或正常；小剂量（2 mg）地塞米松抑制试验，服药后血皮质醇和UFC不被抑制，明确是库欣综合征；大剂量（8 mg）地塞米松抑制试验，服药后血皮质醇和UFC被抑制；电解质紊乱，糖耐量异常等。⑶影像学检查：垂体CT或磁共振（MRI）发现垂体微腺瘤，肾上腺薄层扫描、肾上腺B超肾上腺正常或者增生[1]。

1.3 检查方法及生化测定

BMI常规计算。血电解质由医院化验室统一检测。OGTT及胰岛素释放试验采用放射免疫测试法按照上海市内分泌研究所规定常规测定，口服82.5 g葡萄糖粉，采空腹、服糖粉后30、60、120、180 min血糖和胰岛素。

血皮质醇采用放射免疫测试法，按照上海市内分泌研究所规定常规测定。基础血皮质醇分上午8时、下午4时、午夜12时三次分别采血，采血静脉埋置留置针，每次采血1.5 ml，加肝素抗凝送检。手术者术后第2天抽血查3次。

ACTH水平测定采用放射免疫分析法，在上午8~9时不同时间分别采血2次，抽血后立即放入2~8度冰浴的试管内送检。

尿游离皮质醇测定采用放射免疫测试法，留24 h尿在加有10 ml冰醋酸防凝剂的容器内，准确收集，记录总尿量，混匀后取20~30 ml送检。同步测尿肌酐排泄率。手术者术后第2天复查1次。

2 mg地塞米松抑制试验：患者服地塞米松片0.5 mg×4次，连服2 d，分别于第2天、第3天早晨8时采血送检，留24 h尿液，于第3天、第4天清晨收尿送检，与基础值比较。抑制到基础值的50%以上即为被抑制，低于50%即为不抑制。

8 mg地塞米松抑制试验：患者服地塞米松片2 mg×4次，连服2 d，分别于第2天、第3天早晨8时采血送检，留24 h尿液，于第3天、第4天清晨收尿送检，与基础值比较。判断同2 mg地塞米松抑制试验。

以上检查均在避免创伤、劳累、精神刺激、饥饿、饮酒、暴饮暴食及口服影响检测结果的药物的情况下进行。

1.4统计学方法

数据以x±s表示，用SPSS软件包进行数据分析。

2结果

本组87例患者中A组69例，男18例，女51例，发病年龄平均（31±12）岁，B组18例，男5例，女13例，发病年龄平均（31±9.6）岁，两组之间差异无显著性意义（P=0.9865）。

高血压者A组为46例，占66.67%（46/69），收缩压（143±17） mmHg，舒张压（97±14） mmHg ，B组为17例，占94.44%（17/18），收缩压（176±12） mmHg，舒张压（103±16） mmHg，两组之间差异有显著性意义（P=0.0032）。低血钾者A组为27例，占39.13%（27/69），（3.1±1.1） mmol/L，最低2.2 mmol/L，B组为14例，占77.78%（14/18），（2.4±0.9） mmol/L，最低1.5 mmol/L，两组之间差异有显著性意义（P=0.0043）。糖耐量受损者A组为28例，占40.58%（28/69），B组为16例，占88.89%（16/18），空腹血糖A组为（6.8±1.4） mmol/L，B组为（8.7±1.2） mmol/L，两组之间差异有显著性意义（P=0.0044）；餐后2 h血糖A组为（8.9±1.2） mmol/L，B组为（11.5±2.1） mmol/L，两组之间差异有显著性意义（P=0.0028）。胰岛素水平空腹及餐后2 h，两组之间差异有显著性意义（P=0.0026）。BMI:A组为（26.3±2.7） kg/m2，B组为（30.7±3.2） kg/m2，两组之间差异有显著性意义（P=0.1355）。见表1。

血皮质醇基础值：12 pm 和8 am血皮质醇比值A组为（0.81±0.33）∶1，B组为（0.89±0.23）∶1，两组之间差异均无显著性意义，但是B组的血皮质醇8 am、12 pm及12 pm和8 am血皮质醇比值高于A组。手术者术后第2天抽血查皮质醇两组均达到正常值。尿UFC测定A组为（443.54±73.62） μg/dl，B组为（706.08±98.07） μg/dl，两组之间差异有显著性意义（P=0.0459），但是B组高于A组。手术者术后第2天留尿查尿UFC两组均达到正常值。ACTH测定A组为（70.15±16.14） pg/ml，B组为（130.62±11.93） pg/ml，两组之间差异有显著性意义（P=0.0000）。见表2。

2 mg地塞米松抑制试验，两组均不被抑制，血皮质醇抑制率＜20%，尿游离皮质醇抑制率＜10% ，两组之间差异无显著性意义。见表3。

8 mg地塞米松抑制试验，A组血、尿皮质醇均被抑制，抑制率＞60%，B组均不被抑制，两组之间差异有显著性意义（P=0.0001）。见表4。

两组均经过影像学检查，发现垂体占位性病变的为A组61例，B组13例，垂体饱满的A组8例，B组5例，都在神经外科经额、经蝶行垂体瘤摘除手术，术后均经过病理检查，两组病理结果均支持库欣病的诊断，两组之间差异无显著性意义。

3讨论

库欣病的诊断一般分两步：①确定是否为库欣综合征；②明确库欣病的诊断，即明确库欣综合征的病因诊断。患者典型的临床表现可为库欣综合征的诊断提供重要线索，有典型临床表现的占80%左右，但可只有其中的一、二项，必须有皮质醇升高的实验室证据，包括血皮质醇、尿游离皮质醇的升高及血皮质醇昼夜节律消失，影像学检查对库欣病的诊断及肿瘤的定位是必不可少的[1，2]。明确对库欣病的诊断对于治疗方法的选择有重要意义，常用的方法有：①大剂量地塞米松抑制试验，现在多数医院应用8 mg法；②ACTH测定，由于其分解较快，所以采血后要求立即放入2~8℃冰浴试管内，对标本要求高，检查结果容易偏低。2 mg地塞米松抑制试验不被抑制的支持库欣综合征的诊断，8 mg地塞米松抑制试验被抑制的支持库欣病的诊断，而不被抑制的则不支持库欣病的诊断。大剂量地塞米松抑制试验原理是库欣病患者的ACTH肿瘤细胞对糖皮质激素的反馈抑制作用保留有一定的反应，而异源性ACTH肿瘤细胞无此反应，符合率80%左右，有人报道大剂量地塞米松抑制试验特异性100%，敏感性91%［1,3］，所以这种方法近年来受到重视。对于临床症状典型、生化检查及影像学检查支持库欣病诊断的，都应该行地塞米松抑制试验，有利于治疗方法的选择，而大剂量地塞米松抑制试验不被抑制的，可能是：①地塞米松吸收率低；②地塞米松排泄快；③患者存在个体差异，8 mg地塞米松剂量仍偏低，难以对垂体-肾上腺轴发挥作用，或者存在激素抵抗；④患者依从性差，没有按规定服药[1,3]。对这些患者可以重复8 mg地塞米松抑制试验，或者加大地塞米松的剂量[3]，应用16 mg、32 mg甚至64 mg，判断抑制率。如果加大地塞米松的剂量，能够抑制到50%以上，仍支持库欣病的诊断，结合垂体MRI结果，手术治疗，患者病情可获得缓解或者永久缓解，明显改善患者的预后。有人报道应用地塞米松静脉滴注法，即以1 mg/h的速度滴入，共5 h，测皮质醇，如果下降到或者超过基础值的50%则为被抑制，可以提高敏感性。有关超大剂量地塞米松抑制试验的报道国外已经有作者报道，国内尚无此类报道。

那么，大剂量地塞米松抑制试验不被抑制的库欣病患者如何诊断，有什么特点呢？本文分析87例患者均有典型的临床症状，实验室检查有血皮质醇升高，昼夜节律消失及尿游离皮质醇的升高，2 mg地塞米松抑制试验不被抑制，支持库欣综合征的诊断，影像学检查均有垂体瘤改变，而8 mg地塞米松抑制试验中有69例被抑制，符合库欣病的诊断；18例不被抑制，不支持库欣病的诊断，在有完整的内分泌检查结果、影像学检查后综合分析，患者有典型症状，ACTH、血F、UFC明显升高，垂体CT和MRI发现有占位性病灶，而且肾上腺影像学检查结果阴性，无异位病灶的证据，诊断为库欣病，并且请神经外科会诊，87例均由神经外科行经额、经蝶行垂体瘤摘除手术，手术后均经过病理检查，证实为垂体腺瘤（嗜酸性细胞与嫌色细胞混合多激素腺瘤）、垂体嗜酸性细胞腺瘤（多激素腺瘤）、垂体嫌色细胞微腺瘤，手术24 h复查血尿皮质醇均降至正常。术后随访，临床症状均有明显缓解。本组地塞米松抑制试验符合率为79.31％，与文献报道一致。

本组13例大剂量地塞米松抑制试验不能抑制的库欣病患者有其临床表现及生化检查的特点，其8 am血皮质醇、昼夜节律比值、尿游离皮质醇、ACTH高于可抑制组，高血压、低血钾、糖耐量受损、胰岛素释放及BMI明显高于可抑制组，支持库欣病的诊断。8 mg不被抑制的库欣病患者的临床表现更典型，这与其血皮质醇异常升高，潴钠排钾、抵抗胰岛素等作用较强，从而引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰多种其他激素的分泌有关，由于血皮质醇明显高于A组，昼夜节律比值明显升高，其代谢紊乱的表现更加突出，病情较重，容易恶化，危及生命，手术治疗可获得缓解，为患者解除痛苦，及早诊断很有意义。但是本组患者和肾上腺性库欣综合征的特点有何区别，我们在本研究中没有涉及，有待进一步研究。

[参考文献]

[1]廖二元，超楚生.内分泌学[M].北京：人民出版社，2001.879-904.

[2]刘新民.实用内分泌学[M].北京：人民军医出版社，2004.441-451.

[3]陈婉茜，熊向阳.皮质醇RIA地塞米松抑制试验的临床应用[J].数理医药学杂志，2001（14），4:375-376.

(收稿日期2008-05-19)

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