微创穿刺冲洗并博来霉素治疗囊性颅咽管瘤疗效观察

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【摘要】 目的 探讨囊性颅咽管瘤囊内化疗的临床疗效。

方法 选择13例囊性或以囊性为主的颅咽管瘤,在CT介导立体定向下使用YL－1型微创针进行穿刺，排除部分囊液减压,反复冲洗抽吸囊液并注入小剂量博来霉素行瘤内化疗。结果 全部病例经治疗后视力、视野障碍和高颅压症状很快改善；CT显示瘤腔缩小，钙化部分吸收，无手术死亡，无严重并发症，术后视丘下部功能紊乱反应轻；12例获随访1－3 年，临床症状明显改善。结论 该疗法安全、简便、有效，是采用微侵袭神经外科手段治疗颅咽管瘤的有效方法之一。

【关键词】 颅咽管瘤；微创穿刺；博来霉素；肿瘤内化疗

文章编号：1003-1383(2007)03-0290-02中图分

类号：R 739.41文献标识码：A

颅咽管瘤在成人颅内肿瘤中占2%－3%,在儿童为5%－13%,以囊性者居多。它虽属良性但因生长部位特殊及与周围重要结构紧密相邻,增加了手术全切除的风险和并发症。2001年至2004年选择性地对我院及怀化市第二人民医院住院的13例囊性颅咽管瘤进行CT介导立体定向下使用YL－1型微创针进行穿刺抽吸［1］囊液并反复多次注入小剂量博来霉素,取得良好疗效。

资料与方法

1.一般资料 本组男8例,女5例,年龄9－43岁，病史1－6年，平均2.5年，13例中3例为开颅手术后复发者，其中1例进行过2次手术，肿瘤均位于三脑室前份,紧邻视丘下部。

2.临床表现 13例囊性或以囊性为主的颅咽管瘤中，其中视力下降7例、光感4例、失明2例，视野缺损13例，视神经萎缩13例，头痛13例，呕吐10例，嗜睡7例，发育迟缓3例，尿崩3例，停经4例，癫痫6例。

3.影像学资料 全部病人均行CT检查，6例病人同时做MRI检查，其中1例为双囊性，其他均为单囊，瘤体全囊性者10例，靠近颅底有实质性钙化者3例，瘤体直径5－15.5 cm，13例中属巨型（>6 cm）7例，大型(4－6 cm)6例，均伴有不同程度脑积水。手术后行瘤腔造影检查，显示肿瘤囊壁完整无造影剂外溢，化疗中所抽囊液行乳酸脱氢酶(LDH)测定。

4.手术方法 头部固定于立体定向头环,配戴定位器,CT薄层扫描并行三维成像，必要时行MRI。以右额中线旁2－3 cm、冠状缝前约2 cm 为入颅点,颅咽管瘤囊中心为靶点,根据CT或MRI算出微创针进入的角度和深度。除1 例因年龄小不能配合而采用气管插管全麻外,其余均在局麻下手术，麻醉妥善后铺巾，于穿刺点部位尖刀刺一长约4 mm皮肤切口，选取合适长度的YL－1型血肿粉碎针，电钻驱动下将穿刺针钻透颅骨及硬膜，取出钻花，置入钝圆塑料针芯，缓慢推进至瘤腔中心，接上侧管，拔出针芯，见有黄色透明或混浊机油样囊液流出，囊液内有闪烁漂浮的胆固醇结晶及坏死、液化的上皮碎屑，无血性液体流出，留取囊液送检，拧上帽盖，缓慢引流减压至无囊液流出，置入血肿粉碎器，以温热林格氏液冲洗囊腔内胆固醇结晶及坏死、液化的上皮碎屑干净，拧上帽盖，从侧管轻轻抽吸部分囊液后夹管，于术后第二日经侧管抽出部分囊液并送检，注入少量碘造影剂,摄头部正侧位平片或CT 检查,确认无渗漏后，首次注入博来霉素5 mg夹管,之后每天进行冲洗注药重复1 次, 博来霉素加量至15－30 mg/天，持续8－14天，末次注药前尽量抽尽囊液，加药后迅速拔管。定期在冲洗注药前测定抽出液量及所含胆固醇结晶和乳酸脱氢酶(LDH) 量,进行动态观察,调整化疗用药量,减少并发症发生。

5.疗效判断 ①临床症状有无改善;②抽出的囊液量、色泽及其胆固醇和LDH 测定值;③随访CT/MRI,观察瘤腔和脑积水有无改变;④比较术前、术后3 个月内分泌激素(T3、T4、TSH、PRL、FSH、LH、ACTH、GH) 水平。

结果

1.术后疗效 13例病人术后临床症状均迅速改善,视力、视野障碍明显好转,颅内压症状术后均缓解，4例在抽液过程中有剧烈头痛，放慢抽液速度后头痛缓解，手术无死亡。抽出囊液量逐渐减少且外观由机油样混浊逐渐变成淡黄色或无色清亮液体,测定胆固醇结晶均随注药次数增多而逐渐减少。术后3个月复查CT或MRI示瘤腔缩小,脑积水消失。病人LDH测定呈进行性下降,由2515.60±82 U/L降至429.35±89 U/L，6例癫痫病人在口服抗癫痫药下得到控制，1 例多饮多尿无明显改善，1 例于术后出现轻度视丘下部功能紊乱，2例在注药后出现38 ℃左右的中度热持续数天,其中1 例伴呕吐,均经对症处理后缓解。12 例于术后6 个月复查内分泌激素水平均明显改善。

2.随访 失访1例，随访12例,随访时间1－3年，平均19个月，症状持续改善。12例中有1例病人治疗后突然出现视力急剧下降，以后视力有恢复，但出现管状视野，其他11例病情稳定，恢复正常生活和学习，其中8例在出院后半年至3年返院复查了CT，显示肿瘤囊液消失，蛋壳样钙化和颅

作者简介：龚奎玉(1972-)，女(土家族)，湖南省石门县人，肿瘤科主治医师，医学学士。底实质性钙化部分吸收。

讨论

颅咽管瘤是颅内最常见先天性肿瘤，占颅内肿瘤的15%－6.5%，占颅内先天性肿瘤的60%，占鞍区肿瘤的30%，占儿童幕上肿瘤的40%，起源于胚胎期的Rathke囊的残余上皮细胞，生长缓慢［2］。大体形态上分为完全实质性、部分实质性和囊性,组织学上分为鳞状上皮型、釉质型和混合型。虽然其组织学特性属良性，但因其常常侵犯下丘脑、视神经、垂体柄等一些重要结构，致神经和内分泌功能障碍甚至死亡，目前普遍认为在显微技术操作下可全切肿瘤达到根治，其次为放射治疗和肿瘤内治疗，然而针对每一具体病例应选择何种方法尚无定论，且因该肿瘤位置深在,又毗邻重要的生命结构,增加了手术全切除的风险和并发症。最近,联合化放疗在肿瘤中的应用日益受到重视［3］。亦有研究表明,联合博来霉素和P32囊内应用可能导致严重并发症,应慎重应用［4］。据王磊等［5］报道的一组401例儿童颅咽管瘤术后死因分析,发现手术切除程度与手术病死率有关,全切除者病死率较高,术后附加外放射治疗虽可减少部分复发率,但因该肿瘤良性的生物学行为特性和多为囊性的病理特点,降低了放疗效果,另外放射性脑损害对生长发育期的儿童也有严重影响。

颅咽管瘤瘤体较小时呈实质性，长大后多伴囊性变，囊性变达68%－85%，且多为单囊［2］，这就为穿刺治疗提供了理论依据。自从1968年Ratcheson和Ommaya［6］首次使用Ommaya化疗囊治疗颅内囊性肿瘤以来,人们就使用Ommaya装置行姑息囊液抽吸治疗颅咽管瘤,以后经该装置进行瘤内放疗，近年又有人行瘤内化疗。目前国外使用博来霉素(bleomycin)进行瘤内化疗［7］,该药是一种抗肿瘤抗生素,可以干扰细胞DNA的合成和切断DNA链,对鳞状细胞肿瘤十分敏感［8］，而颅咽管瘤已被组织病理学证实其囊壁被覆的上皮为复层鳞状上皮是选用博来霉素进行化疗的主要依据。我们采用YL－1型微创针行穿刺抽吸冲洗并博来霉素囊内灌注治疗囊性颅咽管瘤，结合了Ommaya装置和YL－1型微创针设计的特点。尤其适合于下列情况:①巨大囊性肿瘤伴有颅底侵犯者。②儿童囊性颅咽管瘤患者。③复发的囊性肿瘤病人。④年老体弱者或已有明显下丘脑功能损害者。⑤手术全切除困难且有脑脊液漏可能者。该手术的优点主要有:①手术操作简单安全,痛苦小病人易接受。②避免了开颅的风险和并发症。③使用YL－1型微创针可以进行反复等量对流冲洗以清除囊内坏死组织及胆固醇结晶，可以避免颅内压的急剧波动。④所用药物购买方便,病人来院确诊后就可以进行。⑤即使将来肿瘤复发,还可重复穿刺抽取囊液和重复化疗,避免再次手术的风险。但使用时应注意以下几点：①必须精确计算穿刺点及穿刺方向，使穿刺针精确位于囊腔中心。②在穿刺抽液时，必须缓慢减压，等量对流冲洗，本组1例病人出现视丘下部功能障碍，可能是术中放液过快，囊腔骤然减压，下丘脑由于长期高压状态变为低压，局部血流改变，组织淤血而引起视丘下部功能障碍。③该方法适合于大型或巨大型囊性颅咽管瘤，不适合中小型囊性肿瘤及以实质性为主的囊性肿瘤。 ④对厚壁的囊性颅咽管瘤应延长病程，加大总剂量；对薄壁者可适当减少剂量，缩短病程，以减少并发症。本组治愈的病例，有2例CT显示壁较厚，我们采用加大剂量及延长病程，1年后复查瘤壁残破不整齐，体积明显减少，另1例肿瘤完全消失。⑤对囊腔内有分隔的囊性肿瘤，必须双针或多针穿刺，或分期穿刺治疗，本组病例有分隔者2例，疗效满意，证明无论囊腔大小或分隔，只要化疗药物能均匀充溢于囊内，就能有效抑制肿瘤的生长和分泌功能。 ⑥同一囊腔同一治疗期间尽量避免反复穿刺，且穿刺必须一次准确到位，否则在博来霉素灌注时，将导致药液外溢，损伤附近重要神经组织，本组1例治疗中由于反复穿刺，在灌注博来霉素后出现视力急剧下降，可能与此有关。 ⑦关于囊液LDH变化，传统观念认为LDH是肿瘤侵蚀性的指标,肿瘤治疗好转后,LDH也相应降低［9］。本组13例治疗后LDH变化均符合此观点，另外其囊液随治疗的进展而减少，其色泽亦由机油样混浊变为淡黄或无色透明状。尽管我们采用此方法治疗大型或巨大型囊性颅咽管瘤取得了满意疗效，但由于病例数有限随访时间不长，其大宗病例结果和远期疗效有待不断总结。

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