广泛性脑挫裂伤致弥漫性脑肿胀行双侧同时去骨瓣减压术27例体会

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摘 要 目的：降低广泛性脑挫裂伤致弥漫性脑肿胀患者的死亡率。方法：分析27例广泛性脑挫裂伤致弥漫性脑肿胀患者采用双侧同时去骨瓣减压手术治疗，均积极术前抢救及准备，CT确诊，及时手术，术后综合治疗。结果：此组病例死亡率降低（死亡率22.22%）。结论：积极术前抢救及准备，及时手术治疗是关键，术后有效的呼吸循环支持是有力保障。

关键词 广泛性脑挫裂伤 弥漫性脑肿胀 双侧去骨瓣减压 基底池

2006年3月～2011年4月采用双侧同时去骨瓣减压手术治疗广泛性脑挫裂伤致弥漫性脑肿胀患者27例，均积极术前抢救及准备，及时手术，术后综合治疗。取得良好效果。现报告如下。

资料与方法

2006年3月～2011年4月手术治疗广泛性脑挫裂伤致弥漫性脑肿胀患者27例，男21例，女6例；年龄9～47岁，平均34岁。其中车祸22例，坠落致伤4例，跌伤1例。临床表现：来院时均呈昏迷状态，GCS评分3～6分。其中躁动、中度昏迷12例，深昏迷15例（合并呼吸功能不全11例）；术前瞳孔情况：一侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大5例。术前CT：基底池、脑沟消失无中线移位8例，基底池、脑沟消失伴中线移位＜1.5cm 17例，基底池、脑沟消失伴中线移位＞1.5cm 2例。受伤距手术时间：所有患者来院后立即行开颅手术治疗，手术距受伤时间40分钟～6小时，平均2小时。

方法：接诊患者要尽快做出诊断评估，观察意识、瞳孔，保持呼吸道通畅。入院后及时查头颅CT，使用20%甘露醇针250ml、速尿20mg快速静滴。积极术前准备（剃头、急诊采血、备血，通知手术室急诊手术）。行双侧额颞顶大骨瓣减压术。术后送SICU呼吸及循环监测，给甘露醇、速尿脱水、三代头孢预防感染、丙戊酸钠预防癫痫、尼莫地平预防脑血管痉挛、西咪替丁预防应激性溃疡、尽早留置鼻饲管鼻饲营养液加强营养、维持水电解质平衡。病情稳定后回普通病房给综合治疗。

手术：标准双侧大骨瓣减压术：切口起自双侧颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向上向后于顶结节后方3cm延伸，弧形向前至发际后1cm处跨过正中线至对侧，做两侧对称的皮瓣呈“？”及反“？”型，跨中线处形成“C”形。向额部翻起皮瓣至眉弓上方约1cm处，失状窦上方两侧骨瓣距中线2.5cm形成骨窗，常规咬除蝶骨嵴，骨窗下缘应平中颅凹底，骨窗最小径线不低于12cm（9岁患者9.5cm）。放射状切开硬脑膜充分减压，清除血肿及明显失活脑组织，彻底止血，骨缘四周硬膜悬吊，失状窦上方双侧同时悬吊。去骨瓣后硬脑膜使用硬膜补片进行修补，减张缝合，硬膜下放置引流管引流。手术要求：由两位手术术者同时操作，剪开硬膜时先剪开颅压较高的一侧，若术前CT无中线移位，术中双侧硬膜张力相等同时剪开。手术时间：1.5～2.5小时，平均2小时。

结 果

本组患者27例，均采用双侧同时去骨瓣减压手术治疗，积极术前抢救及准备，及时手术，术后综合治疗。其中死亡6例，死亡率约为22.22%，其中一侧瞳孔散大13例，死亡1例，双侧瞳孔散大＜30分钟2例，死亡1例；30～60分钟2例，死亡1例；大于60分钟1例，死亡1例。基底池、脑沟消失伴中线移位＞1.5cm 2例中1例为右侧瞳孔散大，术后第6天死亡，1例为双侧瞳孔散大，术后第4天死亡。

讨 论

研究表明在出现不可逆局部缺血的脑损害之前使用双侧去骨瓣减压术，其效果较好［1］。广泛性脑挫裂伤并脑疝形成的重型颅脑损伤患者死亡率及致残率很高，除了原发性损伤和继发性损害等因素外，开颅术式的选择也是影响患者预后的重要因素［2］。资料显示，基底池消失并脑结构移位超过1.5cm全部死亡［3］。导致预后不良最重要的因素之一是存在需要手术清除的占位性损害［4］。采用双侧同时开颅去骨瓣减压术可提高广泛性脑挫裂伤致弥漫性脑肿胀患者的治疗效果，是治疗重型颅脑损伤患者的有效方法之一，国内外资料也表明，重型颅脑损伤去大骨瓣减压术安全有效［5～8］。对于双额叶脑挫伤或血肿、急性脑肿胀、脑疝形成，主张行双侧大骨瓣减压，在清除血肿后使脑疝复位。对于弥漫性脑肿胀脑池消失、变小、中线无明显移位，目前我科亦主张双侧标准大骨瓣减压，以缓解颅内高压。

上述27例广泛性脑挫裂伤致弥漫性脑肿胀同时行双侧开颅去骨瓣减压术避免了单侧去骨瓣减压后因脑肿胀一侧减压不充分，也避免了单侧或先后开颅因两侧压力不均引起脑组织移位而造成继发性损伤。该法明显提高抢救成功率，同时明显缩短了手术时间，避免先后开颅时间长，并发症多的不足［9］，又可以作为颅脑损伤后或术后玩固性颅内高压经保守治疗效果不佳的替代方法［10］。由于双侧同时去骨瓣减压，大脑得到了充分的减压，明显改善脑缺血、缺氧状态，对减轻后遗症的发生也有了明显的作用，但基底池消失并脑结构移位超过1.5cm效果有待进一步探讨。

参考文献

1 Butters N,Salmon D,Cullum C,et al.Differentiation of amnestic and demented patients with the Wechsler Memory Scal-Revised.Clin Neuropsychol,1988,2:133-148.

2 沈良军,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析.中国临床神经外科杂志,2003,8:384-385.

3 Toutant S M,Klauber M R,Marshall L F,et al.Absent or compressed basal cisterns on first CT scan:Ominous predictor of outcome in severe head injury.J Neurosurg,1984,61:691-694.

4 赵继宗,主译.神经外科手册.济南:山东科技出版社,2009,7（1）:1043.

5 吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重性颅脑损伤救治中的应用.国外医学・外科学分册,2002,3:204-205.

6 秦淮海,等.双侧同时开颅治疗特重型颅脑外伤.世界急危重病医学杂志,2004:274-275.

7 丘学才,等.双侧开颅去骨瓣减压术治疗对冲性重型颅脑损伤疗效观察.山东医药,2010:50-52.

8 李伟.标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤60例临床分析.蚌埠医学院学报,2010,6（6）:583-584.

9 周康胜,等.双侧开颅去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤.吉林医学,2010,6（16）:2494-2495.

10 薛建荣,等.标准大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤疗效观察.右江医学,2008,36（4）:476-477.