慢性鼻窦炎鼻息肉经鼻内镜鼻窦手术并发症及其防范

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【摘要】 目的 探讨慢性鼻窦炎鼻息肉经鼻内镜鼻窦手术并发症发生的原因及其防范补救措施。方法 采用回顾性分析111例住院病例围术期观察和出院后随访观察,并对并发症防范及补救措施进行评价。结果 本组手术并发症总的为10例(9%)。其中术中出血1例(1%),眶纸板及眶筋膜损发生2例(1.8%),内直肌损伤导致复视发生1例(1%),术腔粘连闭塞发生3例(2.7%),鼻中隔穿孔发生2例(1.8%),泪道损伤发生1例(1%);本组没有其他严重手术并发症的发生。结论 鼻内镜鼻窦手术(FSS)并发症在临床上并不少见,应高度重视;严格筛选手术适应证,规范化的围术期用药和处理,术前仔细检查患者和阅读CT片,术后定期随访,适时采取补救措施,对降低手术并发症的发生和保障医疗安全十分重要。

【关键词】慢性鼻窦炎鼻息肉;经鼻内镜鼻窦手术;并发症;防范

Chronic sinusitis and nasal polyps:surgical complications and avoidance for endoscopic sinus surgery(ESS)

CHANG Yong gang.Department of Otorhinolaryngology,General Hospital of TISCO,Taiyuan 030003,China

【Abstract】 Objective To analyze the surgical complication in patients with chronic sinusitis and nasal polyps,and discuss the risk factors and preliminary strategies for prevention of complications.Methods Review the surgical complication in patients with chronic sinus and nasal polyps after endoscopic sinus surgery(ESS).All patients were followed up more than 6 months.Results There were 9%cases(10/111)had surgical complications after ESS,which include bleeding in 1 case(1%),orbital complications in 2 cases(1.8%),diplopia in 1 case(1%),nasal bind in 3 case(2.7%),perforation of nasal septum in 2 cases(1.8%),harm of nasolacrimal duct in 1 case(1%).Conclusion It is more that occur rate of surgical complication due to ESS than traditional operation.Peri operative complications are more common in nasal polyps and severe chronic sinusitis patients,especially when they accompanied with hypertension.The corresponding strategies should be taken to reduce complications in ESS,which include controlling the hypertension effectively,selecting the indication suitable to ESS,reading to CT before operation,monitoring closely after operation.It is important to reduce surgical skills and not enlarging the surgical scale blindly.

【Key words】Chronic sinusitisand nasal polyps; Endoscopic sinus surgery; Surgical complications; Aviodance

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006~2008年间,我院耳鼻喉科收治111例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者,其中男61例,女50例,年龄14~82岁,平均47岁;病程6个月~40年不等;CT病变范围:单组鼻窦20例,多组鼻窦64例,全组鼻窦27例;所有111例均伴有鼻息肉。

1.2 诊断标准 按照2008年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组在南昌会议制订的“慢性鼻 鼻窦炎诊断和治疗指南”[1],所有111例临床分类均符合2类:慢性鼻 鼻窦炎(伴有鼻息肉)。

1.3 手术方法及围手术期处理:

1.3.1 住院治疗时间 平均10 d。

1.3.2 术前用药 入院后当天开始。

1.3.2.1 全身用药 入院前经过药物治疗者,口服头孢类抗生素,常规剂量;入院前未经过药物治疗者,静脉头孢类抗生素,常规剂量。有明确变应性因素存在者,口服地塞米松3片(2.25 mg),1次/d。

1.3.2.2 鼻内局部类固醇 糠酸莫米松、布地奈德、丙酸氟替卡松,任选一种喷鼻。

1.3.3 麻醉选择 对20例单组鼻窦病变选择局麻,91例多组和全组鼻窦病变均采用全身麻醉。

1.3.4 手术方式 按照Msserklinger术式[2]:首先切除钩突,进而按由前向后循序开放筛泡、切除中鼻甲基板开放后组筛窦、切除筛蝶板开放蝶窦。切除鼻囟门扩大上颌窦自然口以及开放前组筛窦各气房和额窦口可在上述程序完成后进行,亦可穿插在上述程序中间进行。

1.4 随访 本组111例患者术后均经过6个月以上随访,以门诊复查、信件、电话等形式进行。术后1年随访率91.9%(102/111)。

2 结果

本组111例患者术中及术后并发症如下。

2.1 术中出血1例,出血量800 ml,发生于高龄伴有高血压患者,术前和术中血压控制不理想,一般为筛前动脉、筛后动脉及鼻腔后端的蝶腭动脉出血。

2.2 眶纸板及眶筋膜损2例,主要发生在筛窦手术时,引起眼睑肿胀、眼睑淤血。

2.3 内直肌损伤导致复视1例,发生于一例52岁男性患者,既往曾有鼻息肉手术史,易造成二次手术解剖标志不清。全麻术毕发现右眼突出,回到病房后发现眶内淤血、复视并内转受限,立即给于鼻腔减压。次日行CT检查,报告内直肌迂曲变细。术后抗炎对症治疗后,淤血逐渐吸收,但仍遗留有复视(术后10个月随诊时)。

2.4 术腔粘连闭塞3例,主要为下鼻甲与鼻中隔的粘连以及中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连,导致术腔闭塞。

2.5 鼻中隔穿孔2例,主要发生于伴有鼻中膈偏曲同时行矫正手术患者,这与术者操作不细致及术中出血有关。

2.6 泪道损伤1例,主要发生于钩突切除或开放鼻丘气房时。钩突垂直部分附着与泪骨,在进行钩突切除时,镰状刀或剥离子过分向外侧用力可损伤泪道。鼻丘气房可占据泪骨的内侧面,此时泪骨较薄,开放鼻丘气房时不慎亦可损伤泪囊。

2.7 本组未发生其他手术并发症,如视力障碍、脑脊液鼻漏等。

3 讨论

本组手术并发症总的发生率为9%,除1例内直肌损伤手术后10个月仍遗留有复视外,其他均为较轻微病发症。其中术中出血1例发生率1%;眶纸板及眶筋膜损2例,发生率1.8%;内直肌损伤导致复视1例,发生率1%;术腔粘连闭塞3例,发生率2.7%;鼻中隔穿孔2例,发生率1.8%;泪道损伤1例,发生率1%。本组没有发生其他严重手术并发症,如视神经损伤、脑脊液鼻漏、出血性休克等。

本组手术并发症的发生原因及防范措施如下。

3.1 出血 术中出血是筛窦手术最常见的并发症之一,一般为筛前动脉筛后动脉及鼻后端的蝶腭动脉出血。由于筛前筛后动脉在筛顶骨管的管壁菲薄或先天缺损,术中的撕扯很容易损伤此动脉。术中发现动脉搏动性出血时,应立即以肾上腺素沙条压迫局部止血,有条件者可用电凝或激光止血。多数情况下压迫止血均可奏效。个别情况下动脉断端缩至眼眶继续出血,引起眶内血肿,为严重并发症,处理不当可引起失明。多次手术慢性炎症刺激使骨质增生黏膜呈慢性充血状态,也是造成手术出血的原因。对多次手术后复发的患者,主张采用全身麻醉、控制性低血压下手术。

3.2 眶纸板及眶筋膜损伤 眶纸板损伤在筛窦手术时较易出现,一是因为眶纸板与筛窦关系密切,二是因为眶纸板菲薄甚至部分区域缺如,术中一旦损伤眶筋膜,血液会流入眶内,引起眼睑肿胀、眼睑淤血。多数情况下肿胀淤血可自行吸收消退,不留后遗症。术后若发现眼睑肿胀,应注意不要填塞过紧,嘱患者勿用力擤鼻,打喷嚏或咳嗽时也要注意勿增加鼻腔鼻窦压力,以免气体进入使肿胀加重。同时应加强抗生素预防眶内感染。有些患者术前有眼外伤史,眶纸板有陈旧性骨折,甚至眶脂肪部分脱入筛窦,可被误认为息肉。所以术前阅片显得十分重要,若CT片显示两侧筛窦不对称或眶纸板不完整,术中应加倍小心。筛窦内取出物若怀疑为眶脂肪时,可将其置入生理盐水中,若漂浮在水面上,即为眶脂肪;若沉入水底,则为息肉或黏膜组织。

3.3 复视 有一过性复视和持久性复视两种情况发生。一过性复视是鼻内筛窦手术引起的短时间眼球活动受限,患者术后即感觉有复视,一般在1~2 h内恢复正常。眼球一过性外展受限为术中眶骨膜受到刺激,反射性引起与筛窦相邻的内直肌痉挛所至,应与严重眶内并发症相鉴别(一般这种并发症不伴有结膜下出血和结膜水肿),确诊后应给予镇静剂或肾上腺糖皮质激素治疗;术前鼻腔局部麻醉必须充分,除黏膜表面麻醉外还须做蝶腭神经阻滞麻醉,以避免眶骨膜受到较强的刺激。这种并发症在全身麻醉下少见。持久性复视见于眼外肌损伤、断裂或顿时,或可见于支配肌肉的神经损伤。轻度损伤可在伤后3~6个月经功能锻炼逐渐恢复,神经损伤可以在6~12个月内恢复。对于眼外肌损伤严重复视不能恢复者,须与眼科医师协作施行矫正手术。

3.4 术腔粘连闭塞 主要为下鼻甲与鼻中隔的粘连以及中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连,导致术腔闭塞。粘连最易发生于术后2~8周。手术损伤及病变黏膜处理不当、手术中黏膜撕脱过多、术后残留组织增生或瘢痕化,均易引起术腔封闭。术后术腔血痂、增生的肉芽组织、渗出的纤维素等都可以成为瘢痕修复的支架,若未及时清除,极易导致粘连发生和术腔闭塞。因此,预防术腔粘连闭塞,一方面应注意术中操作要轻柔,妥善决定黏膜的取舍,正确处理肥大或气化的中鼻甲;另一方面要强调手术后随访处理的重要性,术后定期仔细地清理术腔与用药,对提高手术成功率具有十分重要的意义。

3.5 鼻中隔穿孔 主要发生于伴有鼻中膈偏曲同时行矫正手术患者,这与术者操作不细致及术中出血有关。主要症状有:鼻腔干燥和结痂,穿孔边缘出血,大穿孔干扰正常层流可出现鼻阻塞,前端小穿孔可出现哨鸣音,并发软骨炎可出现疼痛等。发生鼻中隔穿孔后,可采用手术方法修补,我们提倡就地取材修补穿孔,如采用鼻中隔带蒂粘软骨膜瓣和鼻底带蒂粘骨膜瓣。手术在全麻鼻内镜下完成,取左侧鼻中隔和鼻底切口,剥离形成蒂在穿孔上下缘的黏膜瓣,旋转覆盖穿孔,平铺后间断缝合,创面贴敷可吸收止血棉,鼻腔填塞碘仿纱条,术后4~5 d抽出填塞物。

3.6 泪道损伤:鼻泪管走行在上颌骨和泪骨形成的骨管中,在钩突切除时若过分向前较易损伤鼻泪管。上颌窦自然开口位于鼻泪管后方,在上颌窦开口前壁扩大手术时,反咬钳向前切除过多可能损伤鼻泪管。鼻泪管的下鼻道开口位于下鼻道顶端,下鼻道开窗时位置过于向后向上,亦容易损伤鼻泪管鼻腔开口。对鼻内镜鼻窦手术引起的具有溢泪症状的鼻泪管损伤,我们选择经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术取得了满意的疗效。

总之,随着鼻内镜鼻窦手术的广泛开展、手术技术的不断提高、监视系统和图像采集系统的升级换代、极大地提高了鼻腔鼻窦手术的视野、能见度和清晰度,加之手术动力系统的普遍使用,使缩短手术时间、提高手术疗效、减少组织损伤方面起到了极大的推动作用。但是,这种新技术与传统的手术相比,其手术并发症并未减少;需要我们认真总结经验教训、不断提高防范意识、及时作出补救措施,使手术的安全性及有效性得到进一步的加强。

参考文献

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻 鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年,南昌).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:6 7.

[2] 李源.鼻内镜手术//孔维佳,王斌全.耳鼻咽喉科学.人民卫生出版社,2002:107 109.