急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗后ST段下降幅度与预后的关系及影响因素

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摘要：目的 研究ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后st段抬高的相关因素及临件的发生情况。方法 将102例STEMI急诊PCI病人分为抬高的ST段下降幅度小于50％组(A组)与大于50％组(B组)，分析STEMI急诊PCI后2h内ST段抬高的最高导联的ST段下降幅度的相关因素及其与临件发生的关系。结果 A组与B组比较，A组年龄较大、前壁心肌梗死较多、心功能Killip分级≥Ⅱ级较多、肌酸磷酸激酶同工酶(CK－MB)峰值较高、PCI术后院内发生严重心力衰竭、恶性心律失常、梗死后心绞痛、心源性死亡较多(P＜0.05)。结论 对心电图抬高的ST段下降幅度的分析是一项相对简单、可行性较好的心肌组织水平的再灌注评估指标，入院Killip分级≥Ⅱ级、前壁心肌梗死是心电图抬高的ST段下降幅度小于50％的独立预测因素。

关键词：心肌梗死；血管成形术；经皮冠状动脉介入术

中图分类号：R542.2　R256.2　文献标识码：B　文章编号：1672-1349(2007)12-1248-02

ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或溶栓治疗后，有部分病人即使梗死相关血管(IRA)血流恢复为了IMIⅢ级也会出现心肌组织水平的再灌注不良，IRA支配的心肌组织不能得到充分灌注，可使心肌梗死面积扩大，临床上可表现为心功能进行性恶化、发生心力衰竭的增多、住院病死率和再次心肌梗死率增加，病人的预后将更差。因而应重视对心肌组织水平的再灌注状态的评估，对心电图抬高的ST段下降幅度的分析是一项相对简单、可行性较好的心肌组织水平的再灌注的评估指标。现探讨STFEMI急诊PCI后心电图抬高的ST段下降幅度的相关影响因素及对临床预后的影响。

1 资料与方法

1．1　临床资料 急性心肌梗死诊断标准，持续胸痛超过30min，含服硝酸甘油不缓解，心电图相邻两个以上导联ST段抬高肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm。分析本院首次发生急性心肌梗死于12h内行急诊PCI(排除左主干病变及严重肝肾疾病)且资料完整者102例，其中男79例，女23例，年龄34岁～81岁(58.97岁±12.56岁)，其中前壁心肌梗死42例，非前壁心肌梗死60例；胸痛到球囊扩张时间1.0h～13.9h(4.3h±3.9h)。

1．2 治疗术前用药、冠状动脉造影情况 术前均嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。术中原则上只干预梗死相关血管，由两位以上有经验的介入医师确定病变性质及程度。

1．3 心电图分析 由两位以上有经验的医师分析术前及术后2h内的心电图，测量sr段抬高导联中最高导联的ST段。分为心电图抬高的Sr段下降幅度大于50％组(A组)及ST段下降幅度小于50％组(B组)。A组29例，B组73例。

1．4 心脏主要不良事件(MACE) 心源性死亡、严重心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常。严重心力衰竭：Killip分级≥Ⅱ级。恶性心律失常：持续性室速、室颤、高度房室传导阻滞。

1．5 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间计量资料均数的比较采用t检验。两组间计数资料的比较采用x2检验。用多因素Logistic逐步回归分析心电图抬高的ST段下降幅度的相关因素及对，临床预后的影响。计算OR值及95％可信区间。P＜0.05为差异有统计学意义。所有数据用统计学软件SPKS11.5处理。

2 结 果

2．1 两组临床资料比较(见表1)

2．2 PCI术后院内发生心脏主要不良事件(见表2)

2．3 心电图抬高的ST段下降幅度小于50％的独立预测因素

将从胸痛发作到球囊扩张时间、入院Killip分级≥Ⅱ级、是否是前壁心肌梗死、年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值等变量引入方程，应用多因素Logistic逐步回归分析法，分析结果显示：从胸痛发作到球囊扩张时间、入院Killip分级≥Ⅱ级、前壁心肌梗死是心电图抬高的ST段下降幅度小于50％的独立预测因素。详见表3。

3 讨 论

急性心肌梗死病人中约有50％的死亡是在梗死后的60min内，其主要原因是致命性心律失常。急诊PCI是目前治疗AMI的首选方法。然而，即使成功的急诊PCI使冠状动脉血流恢复，仍有部分病人心肌本身并没有得到充分的再灌注，冠状动脉血流恢复至TIMl3级也并非表示心肌组织完全再灌注。

近年来有更多心肌组织再灌注的研究方法，如心肌声学造影(MCE)、TIMI心肌灌注分级、心脏磁共振和血流储备等，但这些方法较复杂，需较昂贵的仪器设备。有研究显示急性心肌梗死溶栓后ST段回落幅度不良者30d与1年的死亡率、心功能不全的发生率显著增高。Feldman等L3j的研究提示，STE-MI经PCI后ST段回落幅度不良者由冠状动脉内多普勒血流测定的冠状动脉内血流速度储备有减少等特点，反映其心肌组织灌注不良，核素扫描显示梗死面积扩大。

因此，急性心肌梗死再灌注治疗后的心电图ST段回落幅度可反映心肌组织水平的灌注状态，相对于只能反映心外膜冠状动脉内血流状态的TIMI血流分级来说，更能反映心肌组织再灌注情况，而对心电图ST段抬高的最高导联的S厂段下降幅度的分析是一项相对简单、可行性较好的心肌组织水平的再灌注的评估指标。

本研究结果显示，STFEMI经PCI术后心电图抬高的Sr段下降幅度小于50％组：年龄较大、前壁心肌梗死较多、心功能Kil|ip分级≥Ⅱ级较多、肌酸激酶同工酶峰值较高、从症状发作到球囊扩张时间较长；PCI术后院内发生严重心力衰竭较多、恶性心律失常较多、梗死后心绞痛较多、心源性死亡较多ST从胸痛发作到球囊扩张时间、入院Killip分级≥Ⅱ级、前壁心肌梗死是心电图抬高的ST段下降幅度小于50％的独立预测因素，与文献报道相似。因此，发生AMI后早期识别预后不良病人并予积极干预是很重要的，而体表心电图是临床工作中的常规检查，其内涵的信息量很大，是评价心肌组织水平再灌注指标之一。

随着急救事业的迅速发展和医院绿色通道的开通，病人可尽早抵达医院，快速进入治疗程序，在发生室性心动过速、室颤等致命性心律失常高危时间前获得积极地救治，发生急性心肌梗死后早期识别预后不良病人并且予积极干预，使病人从溶栓和PCI甚至CABG血管再灌注中获益，降低恶性临件发生率是可以实现的。

作者简介：李瑜林，现工作于山西省太原市中心医院(邮编：030009)；杨丽峰、薛伟珍、姜兆秀、陈小平、马登峰，工作于山西省太原市中心医院。