重度颅脑外伤后气管切开患者的护理

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摘要重度颅脑外伤是神经外科最常见的急诊病，易发生脑水肿、脑疝等并发症。目的：通过探讨重度颅脑外伤后气管切开患者的护理方法，防止相关并发症的发生。方法：回顾分析我科近两年来收治的重度颅脑外伤后气管切开患者护理的临床资料，总结临床护理经验。结果：重度颅脑外伤后气管切开患者应注意吸痰、进行气道湿化、肺清扫。结论：保持重度颅脑外伤后气管切开患者的呼吸道通畅可以防止脑水肿、脑疝等的发生，具有重要的意义。

关键词颅脑外伤；气管切开；临床护理

重度颅脑外伤是神经外科最常见的急诊病，常因车祸、高空坠落、钝物打击等原因所致。具有病情重、并发症多、病死率高等特点。重度颅脑外伤患者常因意识障碍或呼吸中枢功能障碍引起呼吸抑制，咳嗽反射减弱或丧失，呼吸道内的分泌物不能自主排出；且重度颅脑外伤常合并颌面外伤，肺部外伤等影响呼吸，加上脑部损伤后并发神经源性肺水肿，主要表现为呼吸急促、大量泡沫血性痰液。最终结果为造成呼吸道的梗阻导致脑水肿加重，颅内压升高，形成脑疝。因此及早对此类患者行气管切开术保持患者的呼吸道通畅对于防止其相关并发症的发生具有十分重要的意义。我科2004年8月～2006年12月来共收治重度颅脑外伤患者156例，其中气管切开患者87例，现将护理体会报告如下：

1临床资料

本组87例患者中男性52例、女性35例，GCS评分在3－8分，年龄9－68岁，平均43岁，本组患者均有头痛、头昏、恶心、呕吐、精神紧张、近事遗忘等症状，均经CT检查确诊。本组病例均住院治疗,住院时间10～120d。置管时间最长118天，最短21天。共行开颅手术69例,保守治疗18例。治愈64例,占73. 6% ,好转14例,占16. 1% ,死亡9例,占10. 3 %。

2护理

2．1基础护理

床旁常规备好负压吸引器、一次性吸痰管、生理盐水、无菌吸痰盘、一次性手套、无菌纱布等用物。并为患者上心电监护，呼吸机放在床旁备用。由于颅内出血患者长期使用抗生素,而且卧床时间长,常留置尿管,易引起多系统感染，因此在护理的过程中,对于病情已经稳定的患者,每2小时为其翻身1 次,而且受压部位予以按摩;同时还进行口腔护理,雾化吸入;膀胱冲洗每日2 次,每周剪1 次指(趾) 甲; 病室内每日用多功能动态杀菌机消毒两次,保持室内空气流通。且患者最好住单间，并严格限制陪人探视。同时做好患者家属的工作，使他们了解病情，积极配合医护工作。

2．2 保持呼吸道通畅

2．2．1：一般取平卧位，将患者头偏向一侧，也可取侧卧位。要定时帮助患者翻身、拍背,重度颅脑外伤患者昏迷时间长,要保持床单干燥、平整、透气,每2h为患者翻身1次,并按摩受压部位,以防皮肤压疮发生，并将记录于护理纪录单上。

2．2．2 病情观察：观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大常提示颅内压升高;呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期15～30min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生,应立即报告医师,快速静脉滴注20%甘露醇250ml加地塞米松5～10mg, 20～30min内滴完。

气管切开的病人同时要注意气管系带的松紧度是否合适并随时调整。观察皮下气肿的范围及消退情况，注意气管切开伤口处是否有红肿及化脓等情况的发生，如发现应及时汇报医师，并做相应处理。还要观察患者的意识、瞳孔、生命体征、痰液的颜色和量、肺部呼吸音及氧饱和度的情况。

2．2．3 气道湿化：重度颅脑损伤患者常要使用脱水剂，气道粘膜上皮细胞也同样脱水，因此可在0.9%生理盐水100ML中加入糜旦白酶4000单位及地塞米松5毫克气管内滴入。将配制好的药液置于患者床头的无菌盘内，每小时及吸痰前后气管内滴入2－4ML。将无菌生理盐水纱布覆盖于气管套管口，如被痰液污染及时更换。痰液粘稠者，可用0.9%生理盐水20ML加入沐舒坦15MG（或糜旦白酶4000单位）进行氧气雾化。

2．2．4 吸痰：若气管内分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命。因此,应积极采取措施,如拍背、雾化吸入、协助排痰等。当听到患者咽喉部有痰鸣音或发现患者氧饱和度突然降低到95%以下、上呼吸机的患者出现气道高压报警时要及时吸痰。吸痰前先拍背使痰液松动，选择型号合适的吸痰管，每次吸痰的时间不能超过15秒，吸痰前后分别高浓度给氧三分钟。注意固定好氧气管道，防止脱落。上呼吸机的患者可在吸痰前后分别给予纯氧一分钟。

2．2．5 肺清扫：动作宜轻柔,头偏向一侧,吸痰过程坚持无菌操作。每日两次，即用生理盐水10ML从气管切开套管口处注入，然后快速用力地拍背并吸痰，直至患者呼吸音变清。操作前后加大氧流量，吸高浓度氧10分钟[1]。

2．2．6 拔管护理：患者意识好转，呼吸平稳，能自行咳嗽排痰后可更换金属导管试行半闭管观察24小时，如患者一般情况良好可试行全闭管观察24－48小时，如患者未出现呼吸困难等其他不适症状再拔管，拔管后将伤口用无菌纱布覆盖好，待其自行愈合。

2．2．7 注意无菌操作：铺无菌吸痰盘并每日更换。操作前须洗手、带手套，吸痰管一用一换，吸痰用的无菌生理盐水随用随倒。内套管每天两到三次用双氧水浸泡半小时并将套管内的痰痂清洗干净。气管切开伤口处每天用络合碘消毒两次，更换切口敷料。吸氧的患者每日更换湿化瓶、氧气管道，使用呼吸机的患者每日更换管道并高压蒸汽消毒。工作人员要注意自我防护，如遇痰多、痰液稀稠的患者要带好防护面罩，操作完后脱手套洗手。切口敷料如渗血或被痰液污染及时更换。

2．3康复期护理

颅脑外伤的患者常有心理功能障碍,因此,应做好心理护理,细致观察患者病情变化,耐心倾听患者主诉,帮助患者树立战胜疾病的信心,鼓励患者有效活动。

参考文献

[1]王义容. 神经外科重症监护学[M ]. 杭州:浙江大学出版社, 2002, 118.