2009～儿童血培养病原菌分布及耐药性分析
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[摘要] 目的 了解儿童血培养检出菌的分布及耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供参考。方法 回顾性分析2009年3月～2014年4月我院儿科疑诊为菌血症或败血症的住院患儿血培养标本。结果 5 731份血培养标本中检出阳性标本130份，分离率为2.3%。共分离出133株菌株，其中革兰阳性菌119株（89.4%），革兰阴性菌13株（9.8%），真菌1株（0.8%）。前5位依次为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、肠球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。95.5%的菌株分布在
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）28-0066-03
血流感染是儿科常见的急危重症，尤其是新生儿，发病率约占活产儿的1‰～10‰，而且一旦出现脓毒性休克则病死率明显升高，新生儿中高达13%～50%。遗憾的是早期很难进行目标治疗，同时由于病原菌种类的变迁及耐药菌株比例的增长常常会导致临床经验性抗感染治疗的失败。因此，通过了解本地区病原菌的流行病学及耐药特点对于提高临床治疗成功率具有重要意义。本文对2009年3月～2014年4月我院儿科住院患者的血培养结果进行回顾性分析，为临床诊治、合理用药提供参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 标本来源
回顾性分析2009年3月～2014年4月我院儿科疑诊为菌血症或败血症的住院患儿血培养标本共计5 731份，并剔除同一患儿重复分离株。
1.2 方法
患儿高热或寒颤时无菌采集血液标本注入儿童专用血培养瓶，及时送检置于BacT/ALTER血培养仪中，阳性瓶接种于血平板、巧克力平板及麦康凯平板分离菌株，采用VITEK2-Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪进行菌种鉴定和药敏试验，并用纸片扩散法补充耐药性检测。结果判断参照美国临床和实验室标准协会（clinical and laboratory standards institute，CLSI）的解释标准[1]。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923。
1.3 统计学分析
所有数据资料均输入Excel软件，采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5.6软件进行菌种鉴定、药敏结果的统计分析。
2 结果
2.1 菌种及分布
5 731份血培养标本共检出阳性标本130份，其中男73例，女57例，阳性率为2.3%。其中有3份标本各检出2种细菌，共计133株菌株。检出革兰阳性菌119株，其中凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococcus，CNS）91株（68.4%），金黄色葡萄球菌3株（2.3%）；革兰阴性菌13株，真菌1株。就年龄段来说，
由于样本量原因，只统计分析菌株数较多的表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的耐药性。二者产β-内酰胺酶率高达93.9%，对青霉素G、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、红霉素耐药严重，均大于65%。但对利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁及替加环素的敏感率均为100%。多重耐药菌检出方面，65株表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌共检出耐甲氧西林葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus， MRS）52株。此外，还检出产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases， ESBLs）革兰阴性菌2株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus， MRSA）1株，未发现耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant enterococcus，VRE）及耐万古霉素葡萄球菌。见表2。
3 讨论
小儿血流感染的病原菌构成随年代不同而不断变迁，表现为革兰阳性菌逐年增加、革兰阴性菌逐年下降及条件致病菌检出率明显增多[2]。本次分析结果显示我院儿童血培养的阳性率为2.3%，与罗巧二[3]等报道的2.5%相接近，但明显低于其他文献报道的9.6%～17.5%，可能与早期行抗菌药物治疗有关[4，5]。我们发现，革兰阳性菌检出最多，其中葡萄球菌属占首位，以CNS为主，最常见依次为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和人葡萄球菌，与我院成人标本的分离情况及文献报道结果相符[4-7]。虽然CNS在血液中检出的意义存在争议，但数项系列研究均证实其作为血流感染病原菌日益增加的重要性，其致病机制可能与产生粘质等毒力因子有关。CNS的感染一般需要有特定的侵入途径，如深静脉置管、气管插管等侵入性操作。由于CNS为人体皮肤、黏膜的正常菌群，血培养污染率较高，且在新生儿及儿童中高于成人，血培养阳性的临床意义很难确定。有学者研究发现阳性报警时间>24.1 h可作为一项值得推荐的辅助鉴别诊断致病菌或污染菌的指标，特异度可达90.9%。但最准确的判断方法还是需要综合分析临床和实验室资料[8-10]。从年龄的分布特点来说，菌株主要分离自婴幼儿 （95.5%），尤其是新生儿（69.2%），新生儿中CNS占69.6%。可能与新生儿皮肤黏膜屏障功能差、免疫系统发育未成熟、极低出生体重儿存活率的提高等因素有关，提示
随着广谱抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐年上升。我们发现，93.9%的CNS产β-内酰胺酶，80.0%耐苯唑西林，与文献报道相接近[3，5，9]。MRS不仅对所有的β-内酰胺类抗菌药物耐药，而且还可通过改变抗菌药物的作用靶位、产生修饰酶和降低膜通透性等机制对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类以及利福平均产生不同程度的耐药。药敏结果显示，CNS对青霉素G、氨苄西林/舒巴坦、红霉素等耐药严重，其中溶血葡萄球菌的耐药问题更为突出，提示应当暂停以上抗菌药物的临床应用，并追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。而对呋喃妥因、利福平、四环素有较高敏感性，可能与此类药物在儿科的应用受限有关。对利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁及替加环素均100%敏感，提示糖肽类等是治疗MRS的有效选择。此外，还检出产超广谱β-内酰胺酶（Extended-spectrum β-lactamases， ESBLs）革兰阴性菌2株、MRSA1株，说明多重耐药问题严重。ESBLs的产生与三代头孢菌素的广泛使用关系密切，可使细菌对包括所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南在内的大多数β-内酰胺类抗菌药物耐药，仅对头霉素类、含酶抑制剂的复合制剂及碳青霉烯类敏感。而且携带编码ESBLs质粒的菌株往往同时携带编码氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物等的耐药基因，从而使产ESBLs菌株呈现多药耐药的特点并可传播给非产酶细菌[12]。
综上所述，血流感染严重危害儿童的生命健康，及时进行血培养可为诊断并选用合适的抗菌药物提供最可靠的依据，对了解本地区、本医院的感染病原菌具有重要的指导意义，可以在最初数小时内给予有效的经验性抗菌药物治疗，明显改善患儿的预后。
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（收稿日期：2014-05-07）