老年肺结核X线表现

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【摘 要】掌握老年肺结核的X线表现特征，做好鉴别诊断及治疗观察，对老年肺结核的诊断治疗有很大的帮处。

【关键词】老年；肺结核；X线表现

近年来肺结核的流行情况和病情严重程度已有很大改善，但随着人为干预和人口年龄结构的向后变化，肺结核有向老年推移的趋势[1]。2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查资料显示[2]，随着社会的老龄化，老年结核病发病率在我国的发生出现上升的势头。X线胸片因其简便，价廉，易于复查，便于早期动态观察，而成为诊断首选方法。但老年的肺结核病影像表现变化复杂，X线表现有其独特的特点。现将老年肺结核的X线表现综述如下。

1 病变范围广泛及部位不固定。

由于老年人免疫机能障碍T细胞和B细胞功能均减退，以T细胞的功能减退更为明显。当受到结核抗原-抗体刺激后，转化成致敏淋巴细胞减少、功能不足。再受到结核抗原刺激后既不能释放足够的各种淋巴因子，又不能有效地杀伤肌体内的结核杆菌，以致结核杆菌不易被限制在局部，易形成扩散。同时也可由于T细胞功能的减退，巨噬细胞活化不足，对侵入体内的结核杆菌水解、消化的杀灭作用减弱，致使老年肺结核病易形成广泛侵润、好发空洞形成干酪坏死，容易引起支气管播散灶。干酪样坏死物的排出，成为肺结核在体内播散的来源。干酪样坏死物中所含的大量结核菌可通过支气管播散到同侧和对侧肺内，引起新的病灶，这也是老年肺结核范围广泛，多为双侧发病的原因。老年人肺结核病变部位多在肺下叶背段，与肺结核病变多发生在肺尖及上叶后段，相当于锁骨上下区 [3] 的观点有所不同。

2 浸润型和纤维空洞型病灶多见。

进入老年后，随着年龄增大，免疫力下降，机体抵抗力降低，结核杆菌在体内的大量繁殖，导致致病菌毒力强，释放出大量的菌体蛋白，形成广泛浸润型病灶。由于病菌侵袭力强，病变易发生干酪样病变。同时病灶坏死液化并经支气管排出，易于形成空洞。实际上，多数老年人可能在以往患肺结核，由于当时机体抵抗力强，病菌被限制在一定程度，症状轻微而未被察觉。当年龄增大，抵抗力下降时，潜伏在体内多年的肺结核有可能复发，造成老年肺结核病程迁延、反复的特点。此外，老年人常常由于多器官机能的减退可能存在肺内基础病变，造成增殖性病变和纤维空洞型病灶多见的X线特点。

3 病变形态多样。

老年肺结核常见形态表现为团块状影，云雾状影，伴有厚壁空洞，结核球，胸膜改变，不典型小粟粒状影。具体表现：团块状影，病变范围1～5cm左右，大多呈棉絮状实变块影，密度较均匀，边缘较清晰，其中可见不规则小透光区，顺支气管走向，附近多有散在小颗粒状病灶，多位于下肺野；云雾状影，病灶多散在分布于锁骨上、下区，病灶0.5～1.5cm大小，密度不均匀边缘不清，有时伴有条索状影与肺门相通； 伴有厚壁空洞，空洞中等大小，内无积液，内壁不平，有时见条块影突入腔内呈“山岛征”，周围边缘模糊，与近病灶相连。肺下区的结核，易融合形成多发空洞，大多属于纤维空洞型肺结核，具有垂柳状或绳状征象；结核球，直径为1～3.5cm，无分叶，密度偏高均匀，边缘较清晰，其中2例内有小空洞，周围多有卫星病灶及纤维条影相连； 伴有慢支、胸膜增厚粘连或胸腔积液；老年粟粒型肺结核表现极不典型、粟粒点状影少，且分布不均，有时只在中内带区出现小粟粒状影。

4 X线表现特点。

典型x线表现为纤维化钙化灶，胸膜增厚，空洞或斑片状阴影，肺下叶背段浸润，有或无空洞，大约40%有空洞呈蜂窝状改变。由于老年肺结核的并发症较多，因此x线表现复杂多变。具体表现：双肺多发病变，范围广泛，密度不均，病变边缘可清或不清；新旧病变同时存在，易造成空洞且为多发，甚至可液化出现液平面；中下肺病变常为大片渗出性病变，其边缘清楚似团块状阴影，其中可见空洞；常出现支气管播散，斑片状模糊影且易融合；胸膜明显增厚，并可掩盖肺内空洞及肺内纤维性改变；易合并感染，空洞内可出现较大液平面；有典型的粟粒型肺结核改变，不典型粟粒型肺结核改变为阴影分布不均，集中在两中＼下肺野，少数粟粒状阴影散在分布；新旧病灶同时存在时表现为纤维条索、网状结构、支气管扩张、肺气肿、空洞多发及毁损肺，并有活动性病灶及复发的征象；病变沿支气管播散最常见，表现为沿支气管周围小结节状模糊影。

5 鉴别诊断。

老年肺结核常见形态表现为团块状影，云雾状影，伴有厚壁空洞，结核球，胸膜改变，不典型小粟粒状影，这些表现与其它肺部病变亦有相似性，极易误诊，老年肺结核与以下疾病鉴别，十分重要。肺内炎症：病灶密度较淡不均匀，周围有不同程度扭曲小血管影，经抗炎治疗后吸收较快；肺不张：密度增高，肺纹理消失，邻近肺组织或脏器代偿性移位；癌性空洞：空洞一般位于肿块内密度减低区，偏心性，壁内结节增大；癌性肿块：密度较高，分叶征及毛刺征明显。

6 治疗观察。

采用《中国结核病防治规划实施工作指南》规定的化疗方案，实施直接面视下短程督导化疗（DOTS），完成规定疗程治疗后[4]，患者治愈率较高，一般情况明显好转，饮食量增加，体重增加，多数病例病变明显缩小，密度减低，逐渐吸收。少数合并症严重，抵抗力弱的老年人，出现反复和转化，以演变为结核球、纤维斑块、条索状影等病变为主。

参考文献：

[1] 孙文青，孙莹，郭帅.老年肺结核360例临床特点分析.山东医药，2008，48（25）：101.

[2] 全国结核病流行病学调查办公室.2000年全国结核病流行病学调查报告.中国防痨杂志，2002，24（2）：71，74.

[3] 连世海.X线诊断学，第2版.北京：人民卫生出版社，1979，88.

[4]中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）/局.司.中心编.北京：中国协和医学大学出版社，2009.7.