肝病患者甲状腺激素改变的临床意义
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本文研究各种类型肝病患者血清甲状腺激素和垂体促甲状腺激素浓度的变化及其与临床、实验室检查的相互关系，并探讨其临床意义。
1 资料和方法
1．1 病例选择 经临床及实验室检查，确诊为无甲状腺疾病及其他严重疾病的肝病患者238例。其中急性甲型肝炎60例，慢性乙型肝炎30例，肝炎后肝硬化60例(代偿期及失代偿期各30例)，原发性肝细胞癌40例，男192例，女66例。平均年龄(45．7±10．4)岁。所有患者均未服用可能影响甲状腺激素的药物。
1．2 方法
1．2．1 临床检查 详细记录病史和体征，肝脾超声检查。部分作食道静脉X线。
1．2．2 实验室检查 包括血常规，血小板计数。血清转氨酶(ALT),r-谷氨酰转肽酶(r-GT)，白、球蛋白，HAV和HBV标志等。放射免疫法(RIA)测定：总三碘甲状腺原氨酸(T3)，游离三碘甲状腺原氨酸(F T3)，总甲状腺素(T4)，游离甲状腺素(F T4)，3，3′，5′三碘甲状腺原氨酸(r-T3)及 垂体促甲状腺激素(TSH)等6项指标。并与67例正常人作对比。
2 结果
2．1 各种肝病患者甲状腺激素测定结果(见表1)。
2．1．1 急肝、慢肝计138例，6项甲状腺激素浓度及T3/r-T3都在正常范围内。
2．1．2 肝硬化60例中,低T3血症22例，低F T3血症20例，低T4血症14例，高r-T3血症30例。进一步分为代偿与失代偿期二组各30例中，低T3血症分别为2例与20例，低F T3血症分别为2例与18例，低T4血症分别为0与14例，高r-T3血症分别为12例与18例。两组间结果差别有统计学意义(P
对患者随访3个月60例肝硬化患者，有14例T4
2．1．3 原发性肝癌 临床上伴有不同程度肝硬化的40例肝癌患者，低 T3血症22例，低F T3血症20例。低T4血症10例，高r-T3血症28例。
2．2 甲状腺激素血浓度与临床、肝功能试验的关系
2．2．1 临床表现的关系 T3值与腹水、上消化道出血、肝性脑病密切相关。在60例肝硬化及40例伴肝硬化合并肝癌病例中，40例有腹水与60例无腹水患者，其低 T3血症分别为28例与22例，(P
2．2．2 甲状腺激素水平与肝功能试验的关系 对肝硬化病例血清白蛋白小于25 g/L者，其白蛋白浓度与T3、F T3值呈正相关，与r-T3值呈负相关。血清中胆红素大于51．3μmol/L者，其T3、F T3值与之呈负相关，与r-T3呈正相关。凝血酶原时间与T3、F T3呈负相关，与r-T3呈正相关。甲状腺激素浓度与ALT、r-GT、r球蛋白(电泳)、ALP、AFP、免疫球蛋白等无相关。
3 讨论
肝脏在甲状腺激素的分布、代谢及处置方面起着重要作用。肝脏也是甲状腺激素作用的靶器官之一。 T4活性相对甚低，通过脱碘形成具高生物活性的激素T3 。肝脏是T4转换成T3 最重要的场所，肝脏摄取的T420%氧化脱氨后降解或葡萄糖醛酸化后从胆道排出。80%的T4在肝脏内转化为具有高度活性的T3、不活动的逆T3(rT3)和一系列其他可能具活性的代谢产物。T4产生的T3主要在肝脏内，活化的T3被肝脏释放到血液内，在血液中与肝脏合成的蛋白质，白蛋白、前白蛋白和甲状腺素结合蛋白结合转运到靶器官。甲状腺激素也可在肝细胞内与蛋白质结合，储存在细胞内。血浆内甲状腺浓度的变化可影响甲状腺激素的生理作用。本文的急、慢肝病例，其血清甲状腺激素浓度未见明显变化。失代偿期肝硬化及肝癌病例，血清T3浓度下降，即“低T3综合征”。其特点为低T3及低F T3，高r-T3，TSH及F T4正常或偏高。严重病例，T4浓度也下降，即“低T4综合征” 。上述二个综合征的变化以T3、r-T3、及T4最为敏感，F T3及F T4一般情况下并不优于前者。
肝硬化时出现“低T4综合征”的机理：肝硬化时，由于有功能的肝细胞总数减少和残存的肝细胞功能受损,T3和T4合成、分泌减少。5′-脱碘酶活性降低，5′-脱碘酶活性正常，导致T4内环脱碘，形成低T3、高r-T3血症。又因r-T3降解缓慢，可致积聚，使T3/T4、T3/r-T3及T4/r-T3均下降，并进一步抑制T4向T3转化。同时因营养缺乏，血氨增高，多巴胺减少，水钠潴留，腹水稀释，应激状态等诸多因素，综合导致而成。
肝病患者低T3或高F T4应与原发性甲减及甲亢作鉴别，但肝脏疾病伴有甲状腺功能亢进者甚为罕见，高rT3对前者与低T3对后者有助诊断。个别难以确诊者，可借助TRH兴奋试验。
测定肝病患者血清甲状腺激素浓度，有理论意义及实用价值。文献及本文资料都提示T3、T4值的下降与肝功能损害的严重性相平行。作者对60例肝硬化患者进行3个月观察，其中14例T4明显下降者5例死亡。18例明显低T3伴高r-T3者12例死亡。存活者。其甲状腺激素血浓度也明显好转。上述变化与ALT、r-GT等反映炎症变化的检查不呈相关性。所以，可从另一侧面观察肝细胞实质的损害程度，为估计有功能的肝细胞总数提供一个客观指标。确如文献所述：“低T4综合征”提示肝功能衰竭，是肝病的晚期表现。“低T4综合征” 病情恶重笃，预后严重，短期内有较高的病死率。对严重肝病病例，不失为一灵敏的肝功能指标。