解剖钢板治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折86例疗效观察
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[摘要] 目的 探讨解剖钢板治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的临床效果。 方法 选择本院收治的86例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者，采用解剖钢板治疗方法，首先在臂丛麻醉下进行手法复位，然后进行切开复位解剖钢板内固定治疗，术后进行3～4周康复训练，并随访6～12个月。按Neer评分系统对患者恢复情况进行打分并评价疗效。 结果 患者解剖钢板治疗效果明显，疼痛、功能、肩关节活动范围及解剖复位各指标恢复正常，总体优良率达88%。 结论 解剖钢板治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者临床表现优良，效果明显，值得临床推广运用。
[关键词] 解剖钢板；肩关节脱位；肱骨大结节骨折；疗效观察
[中图分类号] R684.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721（2012）09（c）—0037—02
肱骨大结节骨折合并脱位有局部疼痛、肿胀，肩关节活动障碍等临床表现，移位明显者，可扪及异常活动及骨擦音等。该骨折情况较为常见，多为急性肩关节脱位造成，约占肩关节脱位患者的30%左右[1]。目前，切开复位内固定术已广泛应用于临床，但常用的克氏针、螺钉、张力带等内固定方法术后效果不佳，后遗症较为突出。传统钢板都是直的，且较厚，不能很好的贴合骨骼，而骨骼都是有弧度的。而解剖钢板解决了这个问题，钢板在医生进行的专业操作下，能够更好的符合骨骼解剖角度和贴服于骨面，给骨折处的骨骼以稳定、牢固和最大的支撑。本研究选取本院2007～2010年3年间收治的肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者86例，采用解剖钢板治疗方法，临床效果显著，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取本院2007～2010年收治的86例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者为研究对象。其中，男性48例，女性38例，年龄28～52岁，平均39.5岁；右侧52例，左侧34例；摔伤36例，牵拉伤20例，车祸伤15例，高空坠落伤15例。患者受伤至手术时间为10～36 h，平均18.6 h。关节脱位均为前脱位，其中，盂下脱位33例，喙突下脱位46例，锁骨下脱位7例。合并锁骨骨折5例，肋骨骨折10例。肱骨大结节撕脱性片状骨折40例，粉碎性骨折46例。
1.2 治疗方法
采用臂丛神经阻滞麻醉或口插全麻，肩关节脱位均全部复位成功，并手托固定。但肱骨大结节骨折仍存在不同程度移位，幅度大于2 cm。患者仰卧位，肩后方垫软枕，伤肩垫高30°，进行解剖钢板手术。采用肩关节前内侧弧形切口，显露胸大肌与三角肌，然后切断三角肌锁骨头并将此肌向外侧牵开，显露肱骨近端骨折处。根据骨折位移情况复位，大结节骨块连同肩袖不可吸收缝线牵引复位，克氏针临时固定C型臂透视证实复位成功后，外侧置肱骨近端解剖钢板，并使钢板近端不超过大结节顶点，但应完全压住大结节骨块。近端用3～4枚松质螺钉进行固定，远端用2～3枚皮质螺钉进行固定。再次C型臂机下透视，确定复位固定良好，同时活动肩关节无受限。手术后，患肢用前臂吊带或三角巾固定，术后第2天开始主动活动，5～7周后，患者可进行抗阻力锻炼。出院后，定期随访并拍X线片，患者在医生指导下进行功能锻炼。经随访，术后3周后大多数患者被动活动可完全恢复，主动活动功能可恢复80%以上。
2 结果
本研究对本组86例患者进行随访，时间为6～12个月。在此期间，患者未出现伤口感染、钢板松动等情况，平均骨折愈合时间为5.5个月。治疗结果以随访患者不同时期影像学检查与肢体功能恢复情况进行疗效的综合判断。在具体评价时，按照Neer肩关节百分评分标准进行，疼痛、功能、活动度、解剖复位四个方面分别评分[2]：疼痛35 分，功能30 分，活动度25 分，解剖复位10 分；分级标准为：
表1 Neer分类下患者骨折恢复疗效比较（n）
由表1可以看出，患者解剖钢板治疗效果明显，疼痛、功能、肩关节活动范围及解剖复位各指标恢复正常，总体优良率达88%，值得肯定。其中疼痛指标恢复优良率最高，达到89.53%；其次是活动度指标，恢复优良率达到88.37%；最后是功能指标和解剖复位指标，二者恢复优良率均为87.21%。由此可见，各项指标的恢复优良率相当，无明显差异。
3 讨论
肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节。肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关。肩关节由6个关节组成，分为肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁间关节；由于肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，肩关节仅包绕肱骨头的三分之一，关节囊薄而松弛，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动[3—4]。肩关节的这个结构上的特点虽然保证了它的灵活性，但它的牢固稳定性都较其他关节为差，是全身大关节中结构最不稳固的关节。肱骨大结节骨折分为两种情况，一是无移位的肱骨大结节骨折，不需特殊处理，可用三角巾悬吊伤肢数周，并尽早加强伤肢功能锻炼；二是有移位的肱骨大结节骨折，如合并肱骨外科颈骨折，可按肱骨外科颈骨折复位固定处理，如肱骨大结节骨折块向上移位至肱骨头以上，必须进行骨折复位固定治疗，如有移位的肱骨大结节骨折手法复位失败，应行切开复位内固定治疗[5]。
另一方面，肩关节不仅容易发生脱位，同时由于肩部肌肉的剧烈收缩牵拉，脱位的同时常伴有大结节撕脱性骨折，这是肩关节脱位中比较常见的一种严重的合并损伤。肱骨大结节骨折发生后，有局部疼痛、肿胀，肩关节活动障碍等临床表现，有移位骨折，可扪及异常活动及骨擦音等主要表现。该治疗分为两种情况：一是，无移位的肱骨大结节骨折，不需特殊处理可用三角巾悬吊伤肢2周即可，并尽早加强伤肢功能锻炼；二是，有移位的肱骨大结节骨折，一方面可按肱骨外科颈骨折复位固定处理，另一方面如果肱骨大结节骨折块向上移位至肱骨头以上，影响肩关节外展功能，必须进行骨折复位固定治疗。复位固定治疗方法的选择受许多因素的影响，随着微创技术和内固定材料的发展，肱骨大结节骨折内固定的选择有多样性[6]。