气管切开护理在重症颅脑损伤患者中的重要性

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重症颅脑损伤患者病情危重,占全身各部位损伤中的第二位,但其病死率和致残率均居首位。患者由于昏迷程度深,时间长,丧失了正常的咳嗽反射和吞咽功能,且有不同程度的舌后坠等导致呼吸道梗阻。气管切开是解决呼吸道阻塞,迅速改善通气功能的重要措施,其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。我科自2007年9月至2008年9月共收治18例重症颅脑损伤行气管切开的患者,现将护理体会报告如下。

1临床资料

18例患者中,男11例,女7例,年龄10―80岁,平均年龄45岁。置管时间为15天―1年。通过护理,12例患者抢救成功,均未发生气管切开并发症。6例患者因原发病危重抢救无效院内死亡。

2护理措施

2.1气管切开前的护理

2.1.1 加强护患沟通,做好家属的心理护理在气管切开前,要耐心细致的向家属说明气管切开的必要性,以及可能遇到的问题及应对措施,以取得患者家属的信任与配合。

2.1.2病房环境管理患者应住单人病房,保持环境清洁、安静,室内湿度在50%―60%。

2.1.3严密观察患者病情变化,正确评估颅脑损伤程度实施气管切开前要严密观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化。如患者出现一侧瞳孔进行性散大、固定、光反射消失,对侧肢体瘫痪,提示有脑疝形成,要立即抢救。

2.2气管切开后的护理

2.2.1病房环境管理保持环境清洁、安静,室内湿度在50%―60%,温度在21℃左右,谢绝探视,室内空气定期用紫外线照射消毒。

2.2.2 保持呼吸道通畅因为气管切开后,人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖及功能,声门与气囊之间形成一死腔,有较多的分泌物积聚,这些分泌物经气囊旁侧流入肺部是引起通气性肺炎发生的重要来源。[1]因此要及时清除气道分泌物,吸痰时要严格遵守无菌操作原则及操作规程,注意分泌物的性质。如分泌物粘稠,可叩拍胸背部,通过振动将痰液咳出;还可给予超声雾化吸入。吸痰间隔应持续吸氧,维持血氧饱和度在95%以上。

2.2.3充分湿化气道患者由于气管切开后失去湿化功能,加上高烧等原因,呼吸道干燥,痰液易形成硬痂,容易发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。所以除保持室内清洁、一定湿度、坚持地面湿式清扫外。在套管上面要覆盖1―2层生理盐水纱布,但纱布不可过湿,以不滴水为度,以防吸入呼吸道引起窒息。然后用生理盐水200ml加庆大霉素针8万U,地塞米松针5,α―糜蛋白酶4000U持续气管内滴药,采用输液的方法将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内,滴速为4―6滴/min,一般每昼夜不少于200ml。也可间断使用超声雾化器做湿化,3―4次/d,15―20min/次。气管切开后行气管内滴药能充分湿化气道,促进痰液排出;雾化时雾滴小而均匀,深吸气时能达到细支气管内,有效抑制下呼吸道的细菌繁殖,并通过支气管内粘液――纤毛运载排出体外[2]

2.2.4专人护理,密切监护气管切开后要实施心电监护,并要严密观察患者神志、面色、尿管及其它管道是否通畅等。注意,保持头、颈、胸、气管套管在一条线上。

2.2.5 气管套管的护理首先要严密观察气管切口有无渗血,切口周围皮肤有无皮下气肿,较小的气肿可自行吸收,较大者要严密观察气肿进展,并及时做适当的处理,其次保持套管在自然正中位,以防位置不当,套管末端压迫气道壁,造成气道损伤出血。还要注意调整套管系带的松紧度,以带子与颈部之间放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口,太紧使患者不舒适。气管内套管如为金属套管要定时进行清洗消毒,6―8h/次。分泌物稠厚又多时,可随时更换。取出后的内管先用清水及毛刷将其内的痰液刷洗干净,然后煮沸30分钟,晾干备用。

2.2.6 脱管的紧急护理脱管的体征是患者重新出现呼吸困难。一旦判断为脱管,可先试行双手执套管底板将套管顺其窦道送回,若有阻力时应将套管拔掉,立即取血管钳沿创口插入,直至气管内,并用钳子将切口左右撑开,让患者呼吸暂时得到缓解。然后立即通知医生,重新插入套管。

2.2.7 口腔及皮肤的护理重症颅脑损伤病人由于昏迷、禁食、中枢性高热等原因,易发生口腔粘膜溃烂,加上抗生素的应用,易发生霉菌感染。故应做好口腔护理。气管切开当日,不可过多变换患者,以防气管套管脱出,患者病情稳定后,应经常改变患者,以防褥疮的发生。

2.2.8 患者所住病室要定期做空气培养,痰液及创口分泌物要定时做细菌培养及药敏试验,发现感染情况时及时治疗。

2.2.9 拔管的护理患者病情好转可经喉正常呼吸时,可考虑拔管。拔管前应先堵管,24―48h后,如患者呼吸平稳,咳嗽排痰功能正常,发声好,即可将套管拔出,创口处用2%碘伏消毒后,用蝶形胶布拉拢2―3天,即可愈合。

3 体会

气管切开是紧急情况下的重要抢救措施,其护理要点关键是保持呼吸道通畅,减少呼吸道损伤,防止感染及并发症的发生。在整个护理过程中,要求护理人员一定要有熟练的护理技术及操作技能,严格的无菌观念及消毒隔离措施,同时加强基础护理,才能使患者顺利度过危险期,提高治愈率,降低死亡率和并发症,进而提高患者的生活质量。

【参考文献】

[1] 师青莲.引流声门至气囊间积液减少颅脑损伤人工通气伴发肺炎的研究.中国实用护理杂志,2005,7(21):1-2.

[2] 洪珍兰,郭锦丽.颅脑损伤气管切开术后两种气道湿化方法疗效观察.护理杂志,2003,20(11):8.