射频热凝+臭氧消融治疗腰椎间盘突出临床分析

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摘要：目的 探讨C 型臂引导下射频腰椎间盘髓核热凝术结合臭氧盘内外注射治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 根据术前CT 片、MRI 片及临床症状与体征，确认病变责任间盘，制定射频靶点热凝消融部位、设计最佳穿刺途径和穿刺角度，并标定进针点位置。结果 手术操作全部完成，术后6～24 个月随防，并按Macnab 腰腿痛疗效评价标准进行评估；80例，优60例，良15例，可4 例，差1例，优良率达93%以上。80例患者均未出现感染、椎间盘炎或神经血管损伤等严重并发症。结论 射频热凝+臭氧消融治疗腰椎间盘突出症，临床疗效明显，安全性高，值得临床推广。

关键词：腰椎间盘突出症；射频热凝+臭氧消融；临床分析

腰椎间盘突出症（LDH） 为临床常见病、多发病，发病率较高，是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现出的一组综合征，是腰腿疼痛最常见的原因之一，腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高，约占90%～96%，多个间隙同时发病者仅占5%～22%，严重影响人类健康及社会劳动力。目前治疗方法繁多，但近期与远期疗效不甚理想，为了寻求临床操作安全、损伤性小、不破坏脊柱结构、治愈率高的治疗方法，笔者在2012年10月～2013年10月采用射频热凝+臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症80例，取得满意效果。现将这目前较新的微创介入治疗技术，结合术者在临床中的体会作一完整归纳总结，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组80例患者，男性44例，女性36例；年龄25～72 岁，平均43 岁。单节段突出13例，其中L4-5病变5例，L5-S1病变8例。多节段突出67例，其中L3-4、L4-5、L5-S1突出11 例，L3-4、L4-5突出29例；L4-5、L5-S1突出40 例。病程3 d～28年，所有患者具备临床典型的腰痛及下肢坐骨神经痛，所有病例符合LDH 诊断标准，均经CT 或MRI 影像证实，经过严格保守治疗4w无效，经常复发且疼痛较重者；下肢肌电图检查F波有异常变化。而且突出节段与神经受累区域完全吻合，排除椎间盘危象及马尾综合征表现，并排除其他脊髓恶性病变和恶性肿瘤骨转移改变，>90%患者通过传统保守治疗无效或反复发作且进行性加重而采用本法。突出在5 mm 以内者31 例，突出在5～10 mm 者41例，突出10 mm 以上者8例，其中合并椎管狭窄38 例，椎体I 度滑脱11 例，黄韧带肥厚39例，后纵韧带钙化11 例，小关节增生31 例，椎间盘钙化8 例。

1.2仪器 采用深圳安科医疗设备有限公司生产的温控射频器及其所配套的穿刺针和电极板，采用南京卡姆医疗器械公司生产的3.5 kW 小型C 臂机，采用山东前沿医疗生产的臭氧发生器。自制定位栅位带和麻醉穿刺包。

1.3方法

1.3.1术前准备 术前常规予脱水、消肿、活血化瘀等治疗1 w，配合予利多卡因+红花注射液配合行侧隐窝或腰大肌间沟神经阻滞1次/d。术前认真仔细阅读分析MRI 片、CT 片，找出病变部位，确定责任间盘，从CT 扫描影像上预设定穿刺入路、穿刺角度、穿刺深度的相关数据。合理治疗伴发病及检查相关的生化指标，完善术前检查，排除手术禁忌症，确保手术安全顺利。

1.3.2方法 患者俯卧于介入手术床上，小腹下垫薄枕，先行C 臂机定位，确认责任间盘并标定穿刺点，常规外科消毒局麻，L4-5、L3-4节段可在棘突患侧旁开6～10 cm 确定穿刺点，使用外直径0.9 mm 的射频针和脊柱矢状面成45°～60° 角经椎间孔安全三角区达病变间盘内，L5～S1节段可以经病变侧小关节内侧缘入路穿刺经椎管达病变椎间盘，然后以C 型臂正侧位影像证实针尖正处于突出髓核盘内，以电阻抗及电生理测试后无异常，分别以75℃、80℃、90℃的不同温度由低到高依次各射频热凝1、2、3 min。在射频热凝术后，用60 μg/mL的臭氧气体，采用低压循环加压注射法，盘内注入臭氧5～10 mL，然后缓慢退针，退至髓核突出的靶点位置后，重复上述操作，后将穿刺针向椎间隙中央或中后1/3 部位调整，经C 臂影像证实针尖位置无误后，退针至椎间孔后缘平面，椎间孔内口处，在确认针尖不在蛛网膜下腔的安全情况下，注入20 μg/mL臭氧10～15 mL。然后再注入消炎镇痛液醋酸曲安奈德20 mg+2% 利多卡因5 mL，将射频针拔出体外，外贴创可贴。

1.4术后处理 术后常规卧床24 h，24 h后可带腰围下地行走。继续予脱水、活血化淤消肿等治疗，配合行腰大肌间沟神经阻滞，1次/d，7 d为1 疗程。间隔3～5 d予利多卡因+维生素B12行硬膜外神经阻滞，不加用激素。患者术后第2 d开始进行推拿及后续物理治疗。患者选俯卧位，利用合适手法进行按摩推拿，1 次/d。推拿是一种传统疗法，通过刺激腰背部可起到放松肌肉、加快血液循环、增加神经根血液与营养支持的作用。另给予中频脉冲治疗，电极放置部位一般选择腰部痛点及患侧下肢大腿或者小腿处，根据病情2 次/d，7 d为1 疗程。急性期应选用合适的腰围，特别是下地时应使用腰围避免腰痛加重，当治疗后病情减轻，则不应对腰围产生依赖，需加强自身腰背肌肉锻炼，以自身肌肉力量加强对腰椎的支持保护作用。注意休息及保暖，平卧硬板床，2个月内避免行体力劳动。患者出院后可推荐行游泳锻炼，对其远期疗效有明显巩固效果。

2结果

手术操作全部完成，术后6～24 个月随防，并按Macnab 腰腿痛疗效评价标准进行评估；80例，优60例，良15例，可4 例，差1例，优良率达93%以上。疗效评价优良患者术后第1 d疼痛基本缓解。80例患者均未出现感染、椎间盘炎或神经血管损伤等严重并发症。

3讨论

腰椎间盘突出症的治疗目标是解除突出压追、缓解症状。传统开放性手术创伤大，破坏了脊柱的稳定性，且术中、后并发症较多，手术费用高。射频治疗是近年发展起来的新技术之一，其工作原理是利用射频电极在椎间盘内形成射频电场，可使胶原蛋白固缩，降低间盘内的压力；还可阻止神经长入，破坏窦椎神经，缓解间盘源性疼痛，射频电场还能改善椎管内血液循环。臭氧椎间盘溶解术也是治疗椎间盘突出症的微创新技术，其原理是椎间盘内注入臭氧后，可以导致髓核中的蛋白多糖变性坏死，从而缓解对神经根的压迫症状[1]，将臭氧消融和射频靶点热凝结合治疗腰椎间盘突出症，二者取长补短，且安全性更高，主要表现为：其穿刺针细，损伤极小，不损伤马尾神经，针尖端能起到凝血作用，术区出血几率低；采用阻抗测试及电生理测试，证明毁损区内无感觉及运动神经存在，最大限度保证手术的安全；治疗的目标针对突出部分的髓核，使该髓核功能得以最大可能的保留[2]。射频靶点热凝治疗，可以使突出的髓核内形成多发孔道，有利于臭氧的充分弥散，并与髓核组织充分氧化，加快蛋白多糖的分解，所以椎间盘的有效回缩更彻底。因电极针工作端处于高温状态很少发生椎间隙感染。臭氧的盘内减压作用，可使椎间盘回缩解除神经根卡压，同时，臭氧的氧化抗炎作用，可有效预防射频热凝后的炎症反应。两者联合应用，即可达到强化疗效的目的，又能作用互补，安全性更高。术中先予射频，后予臭氧是非常科学的选择，对于包容性突出如果纤维环没有破裂，注入臭氧十分困难，可以反复注射和抽吸达到"灌洗"以便使髓核组织充分氧化。术后加强护理，配合推拿、腰大肌间沟神经阻滞及中频治疗，能有效防止术后早期症状"反跳"。

综上所述，射频热凝+臭氧消融术在腰椎间盘突出症的治疗中疗效显著，术后无明显并发症，临床安全性强，可在临床治疗中广泛应用。

参考文献：

[1]吴宁，吴威强.射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症114例报告[J].微创医学，2008，3（3）：275-276.

[2]Gautam S， Rastogi V， Jain A， et al. Comparative evaluation of oxygenozone therapy and combined use of oxygen-ozone therapy withpercutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for thetreatment of lumbar disc herniation . Pain Pract， 2011， 11（2）：160～166.

[3]王希锐.椎间盘突出症的介入治疗[M].3 版.北京：人民军医出版社，2010：204.