参苓白术散加减治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期(肺脾气虚证)的效果分析
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[摘要] 目的 分析参苓白术散加减治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证的临床疗效。 方法 选取2014年2月～2015年9月在我院进行治疗的慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证118例患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组各59例，对照组给予支气管舒张剂噻托溴铵粉雾剂吸入治疗，观察组在对照组的基础上加用中药参苓白术散加减治疗，观察两组患者的临床疗效、肺功能、呼吸肌耐力指标及营养状态前后变化。 结果 治疗前两组患者主症和次症中医证候积分比较无明显差异（P>0.05），治疗后均显著下降（P
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；肺脾气虚证；中医证候；参苓白术散；随症加减
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）12-0133-05
Clinical analysis of the effects of shenling baizhu powder add and subtract in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease at stable stage （lung spleen Qi deficiency syndrome）
FANG Ruihua1 QIAN Jinghua2
1.Department of TCM Pharmacy， Jiaxing City Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314001， China； 2.Department of Pulmonary Diseases， Jiaxing City Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314001， China
[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of shenling baizhu powder add and subtract in the treatment of lung spleen Qi deficiency syndrome of chronic obstructive pulmonary disease at stable stage. Methods 118 cases of patients with lung spleen Qi deficiency syndrome of chronic obstructive pulmonary disease at stable stage in our hospital from February 2014 to September 2015 were selected and divided into observation group and control group according to the random digital table method， with 59 cases in each group. The control group were treated with inhalation of ammonium bromide aerosol of bronchial diastolic agent， and the observation were treated with shenling baizhu powder add and subtract on the basis of the contreol group. The clinical curative effects and the changes of pulmonary function，respiratory muscle endurance indexes and nutritional status of the two groups were observed. Results There were no obvious differences in the scores of primary symptoms and secondary symptoms between the two groups before treatment（P>0.05）， which were significantly decreased after treatment（P
[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Lung spleen Qi deficiency syndrome； TCM syndrome； Shenling baizhu powder； Add and subtract with the disease
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种有持续气流受限特征的常见病症，患者呼吸过程中气流受限但不完全可逆，呈现为进行性发展，伴有气道和肺部对外界有害颗粒或气体的异常炎症反应[1]。临床表现为呼吸困难或气短，慢性咳嗽、咳痰、胸闷和喘息等。慢性阻塞性肺疾病需要一个长时间的综合治疗，主要目标为延缓肺功能下降、减轻临床症状、降低未来风险、提高患者的生活质量。该病的肺外症状主要表现为呼吸肌疲劳、营养不良、全身炎症等。现代医学对于慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗多采用激素或支气管舒张剂，但是这些药物长期使用容易产生耐药性和不良反应，且对患者肺功能下降等问题也不能从根本上解决[2]。中医认为慢性阻塞性肺疾病属“久咳、喘症、肺胀、痰饮”的范畴，肺气虚殃及根本而至脾虚，后又延至肾虚，由此肺脾气虚证可采用补益疗法。参苓白术散最早载于《太平惠民合剂局方》，配伍严谨，用药精良，具有和胃渗湿、益气健脾的功效，是治疗肺虚咳喘或脾虚泄泻的传统常用方剂，且现代研究指出[3]，中医药治疗慢性阻塞性肺疾病肺脾气虚证有标本兼治之功，可补充现代医学治疗的欠缺。鉴于此，本研究以118例慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证患者为研究对象，对中药参苓白术散加减的疗效进行探讨，以期为患者的肺康复提供有效的治疗途径。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年2月～2015年9月在我院进行慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证治疗的118例患者，并按随机数字表法分为观察组和对照组各59例。其中观察组男35例，女24例；年龄45～81岁，平均（63.87±10.62）岁；病程1～11年，平均（6.32±2.02）年。对照组男36例，女23例；年龄47～83岁，平均（64.02±11.15）岁；病程3～12年，平均（6.79±2.14）年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4]：①慢性咳嗽、呼吸困难、咳痰等临床症状；②气流受限持续存在：采用支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）
1.2.2 中医诊断标准 参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》[5]中关于肺脾虚证的诊断标准：脾气虚：①主症：体倦乏力，食少纳呆，午后或食后腹胀，大便异常（烂、溏、时溏时硬、先硬后溏）。②次症：恶心呕吐，腹痛绵绵，口淡不渴，神疲懒言，面色萎黄，排便无力，舌苔淡白，脉细弱。肺气虚：①主症：易患感冒，咳声低弱，咳喘气短。②次症：少气懒言，神疲乏力，恶风、自汗、久咳难愈，舌淡，脉弱。以上具主症两项或主症一项和次症两项及以上者即可确诊。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：①符合中西医诊断标准；②病情分期为稳定期的患者；③年龄45～83岁；④签署研究知情书表示愿意参加本次研究。排除标准：①合并有肝、肾、心血管或造血系统等严重疾病的患者；②有精神或神经性疾病的患者；③妊娠或哺乳期的妇女；④合并有呼吸衰竭、肺栓塞、气胸、支气管哮喘等严重呼吸系统疾病者；⑤对多种药物有过敏反应或过敏体质者；⑥临床资料不全者。
1.4 治疗方法
对照组给予支气管舒张剂噻托溴铵粉雾剂吸入治疗，噻托溴铵粉雾剂（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20060454，规格：18 μg）18 μg/次，1次/d。
观察组在对照组的基础上加用中药参苓白术散加减治疗，参苓白术散加减，成分白扁豆6 g、白术12 g、茯苓15 g、甘草3 g、桔梗6 g、莲子9 g、党参20 g、砂仁10 g、山药30 g、薏苡仁20 g。辨证加减：有明显气虚者，加黄芪30 g，兼有痰瘀者，加半夏10 g，红花6 g，桃仁6 g。早晚水煎，饭后温服。两组均连续治疗3个月。
1.5 观察指标
①观察治疗效果和中医证候积分；②观察两组患者的营养指标（白蛋白ALB和体重指数BMI）、呼吸肌耐力（最大通气量MVV）及6 min步行距离（6MWD）。ALB：由检验科统一记录患者治疗前后晨起空腹化学数据。BMI：收集患者晨起空腹时的身高、体重，按照体重/身高的平方进行计算。MVV：患者以最大幅度和最快速度呼吸15 s，每分钟MVV=呼出总气量×4。6MWD：患者沿空气流通且安静的30 m病区走廊以最快速度往返行走，记录6 min内患者行走总距离（m）。③观察两组不良反应和安全性情况：治疗期间一般体检和理化检查每周进行一次，包括血压、呼吸、心率、体温等。治疗期间肝肾常规（Cr）、大便常规（BUN）、尿（AST）、血（ALT）每月检查一次。以上各项指标均定期检查，若有明显异常反应，立即终止实验。
1.6 疗效判定
中医证候疗效判定参照《中药新药临床研究指导原则》[6]：对上述中医主次症状采用0～6分量化判定，0分为无症状，2分症状轻微，4分中度症状，6分则为重度症状。依据尼莫地平法进行疗效指数的计算：（用药前积分-用药后积分）/用药前积分×100%。痊愈：临床体征和症状基本消失或消失，证候积分减少超过95%；显效：临床体征和症状有显著改善，证候积分减少至70%～95%；有效：临床体征和症状好转，证候积分减少30%～69%；无效：临床体征和症状没有改善或改善不明显，证候积分减少
1.7 统计学分析
运用SPSS19.0统计学软件行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级比较采用秩和检验；计量资料符合正态分布则采用t检验，以（x±s）表示，P
2 结果
2.1 两组治疗前后中医证候积分比较
治疗前两组患者主次症中医证候积分比较无明显差异（P>0.05），治疗后两组患者证候积分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P
2.2 两组疗效比较
两组疗效等级比较差异有统计学意义（P
2.3 两组治疗前后ALB、BMI、MVV及6MWD比较
治疗前两组各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组各项指标均较治疗前有明显升高（P
2.4 不良反应和安全性
研究期间，两组用药均未有不良反应发生，治疗前后心电图及肝肾功能等各项安全指标检查均未发现异常。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病是一种慢性呼吸系统疾病，由于病程发展缓慢，且反复发作，严重影响着患者的生活质量和劳动能力，有研究证明该病已经成为全球导致人类死亡的第四大死因[7]。目前临床公认吸烟是慢性阻塞性肺疾病发病的主要危险因素，但有学者指出[8]，所有吸烟者中仅有15%～20%的患者会发展为有明显症状的慢性阻塞性肺疾病，而外界的致病因素只起到促进疾病发展的作用，是否真正发病最终还取决于患者对慢性阻塞性肺疾病的易感性。有研究结果显示[9]，慢性阻塞性肺疾病的发生有家族聚集性，且有学者通过多年的研究明确证实了慢性阻塞性肺疾病有遗传高风险因子的存在，并且这种高风险因子会因为吸烟而表达出来，所以一级亲属更易于发生慢性阻塞性肺疾病[10]。该病的发病机制总结起来大致有以下几种：①气道炎症反应。慢性阻塞性肺疾病是以巨噬细胞、中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润为主要病变特征的小气道炎症反应，当气道上皮受到外界损伤或烟雾损害时，白介素-1、白介素-8等细胞因子便会通过引起炎性的细胞或介导炎性介质进入呼吸道，简介或直接激发放大性慢性炎症。目前，有学者指出肺炎衣原体感染对慢性阻塞性肺疾病的发病起着重要作用[11]。②氧化剂损伤。香烟和污染空气中均存在大量的氧化剂，同时被活化的炎症细胞也会自发产生内源性氧化剂。而通过损伤DNA和脂质过氧化，攻击蛋白质直接导致弹性酶的活性和黏液分泌的增加，致使肺组织损伤是氧化剂参与慢性阻塞性肺疾病病理的过程[12]。此外，氧化剂还能转录活化肺泡巨噬细胞核因子，该因子被活化后便会协助氧化剂诱导其他许多炎症因子一起转录，包括TNF-α、IL-8以及诱导型环氧化酶等。③肺血管改变。慢性阻塞性肺疾病患者长时间处于慢性缺氧状态，导致肺动脉高压和血管广泛收缩、细胞间质增多、非肌型微动脉肌化、管腔狭窄、血管壁硬化，致使肺循环不得不结构重组[13]。
祖国医学认为慢性阻塞性肺疾病的发生有内因和外因两个方面，内因乃久病肺虚，外因乃感受外邪。病机在于痰瘀阻肺，肺脾肾虚，胸膺胀满，肺气壅滞，终不能敛降。该病早期病变在于肺部，但肺为娇脏，且与外界相通，易受邪侵，导致宣降失常，日久肺气亏虚，不能自卫，更易被外邪入侵，如此反复，致病情加重。长此以往则病邪入于脾，脾为肺金之母，子病及母，后致肺脾两虚[14]。病情再进一步发展，便及于肾，肾为水，肺为金，通常情况下金水相生，但是慢性阻塞性肺疾病久病肺虚，则金水不生，导致肾不纳气，动则喘促。肺脾肾三器官在慢性阻塞性肺疾病发病的过程中相互影响，相互作用，若三脏均功能失常，则水液代谢不畅，而成痰饮，并阻滞于肺部，最终导致喘气、咳痰、咳嗽等症，以上为现代多数医家共认之观点。苏铭瑞等[15]通过检索整理近14年来慢性阻塞性肺疾病稳定期的文献，分析该病证候要素的分布，发现处于稳定期患者的病位多在肺脾肾三器官，病性主要为阴虚、气虚、湿浊、痰瘀。根据以上发病机制和病因可得，肺脾气虚乃临床常见证型，更是治疗慢性阻塞性肺疾病的关键，中医的培土生金法蕴含着五行相生的规律，一方面，脾健运则水液不息，体内津液四布，则无以停聚成痰。另一方面，健脾则肺脏不失血气濡养，宣降得宜，因脾乃后天之本也[16]。所以慢性阻塞性肺疾病的治疗应以健脾、补益为主，如此，则可气血生化不绝，肺脾之虚有助。
参苓白术散加减与四君子汤证基本相同，是健脾胃的良方，由白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、党参、砂仁、山药、薏苡仁等多味药物组方，临床常用于肺脾虚证的治疗。组方中白术燥湿健脾补气，茯苓渗湿利水，党参擅补脾胃之气，三药合用则脾气充，湿浊去，有健脾之功。山药补脾益气，同时兼补肺肾；莲子肉健脾开胃，补脾涩肠，二者助白术、党参，以厚肠止泻、健脾益气。白扁豆、砂仁、薏苡仁均能化湿健脾，与诸药共同作用，以渗湿止泻、健脾助运。桔梗通利水道，宣开肺气，有培土生金之功。甘草调和诸药，益气和中，用为佐使。诸药共用，渗停聚之湿，以助脾运之气。本方用药甘淡平和，虚实并治，有助于脾气上升，渗湿止泻，终有和胃渗湿、补脾气和保肺之功效。此外，参苓白术散具有调节机体免疫功能的作用，有肺癌小鼠实验显示，参苓白术散对于NK细胞的杀伤力有加强作用，可显著使CD4+和CD4+/CD8+升高，从而提高免疫系统对肿瘤的杀灭能力。参苓白术散还可以缓解运动性疲劳，机体在运动强度加剧或缺氧状态下，由于患者体内有氧氧化无法为肌肉组织提供充分能量，大量葡萄糖便经无氧酵解提供机体所需能量，导致无氧酵解产物在体内蓄积，改变机体内环境，引起运动性疲劳。同时，该种状态下葡萄糖和脂肪所提供的机体能量难供消耗，机体便自动通过分解蛋白质补充所需，也增加了蛋白质代谢产物在体内的蓄积。有学者用小鼠进行力竭游泳试验和常压耐氧试验，发现在参苓白术散作用下，小鼠利用和运送O2的能力加强，并且缺氧环境下生存率也有所提高，提示参苓白术散具有提高有氧代谢和抗疲劳的作用。现代药理研究证实[17-19]，白术、参苓有助于胃肠排空，缓解亢进的胃肠蠕动，调节肠道菌群失调，减轻肠道炎症；白扁豆可抵抗细菌、病毒，增加细胞免疫力；山药、薏苡仁和茯苓能显著改善机体免疫力；桔梗更具抗疲劳、抗肿瘤、抗炎等药理活性。相关研究指出[20]，参苓白术散加减治疗慢性阻塞性肺疾病肺脾气虚证总有效率可达95.0%，较之常规西药治疗有更好的改善效果，并指出参苓白术散加减是治疗慢性阻塞性肺疾病肺脾气虚证的理想方剂。
本研究结果中，观察组中医证候积分、治疗效果、ALB、BMI、MVV及6MWD均较对照组有显著改善，且无不良反应发生，证实参苓白术散加减治疗慢性阻塞性肺疾病肺脾气虚证疗效显著，安全可靠。总之，对慢性阻塞性肺疾病肺脾气虚证患者采用参苓白术散加减治疗，可以显著减轻中医证候，改善临床疗效，调节患者的营养指标、呼吸肌耐力和运动量，且无不良反应发生，值得临床进一步推广。
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（收稿日期：2016-02-16）