运用肝脾相关理论治疗2型糖尿病的探讨

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【中图分类号】R323.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0315－01

【摘要】消渴之病因病机，历代多以阴虚燥热的证候多见，然探求燥热之病因，多与饮食不节、情志失调等有关，但这些因素均与肝脾有着密切的关系。此文从肝脾相关的理论来讨论消渴，在治疗消渴中重视疏肝健脾法。

【关键词】糖尿病 肝 脾 疏肝健脾

糖尿病，属于祖国医学“消渴”范畴。从唐代以后至明清对消渴病的认识渐趋一致，多以阴虚燥热立论，方法多从朱丹溪的“三消”论治，即上消多饮，中消多食，下消多尿。近代也有从阴阳、气血津液方面论治的。然而，随着现代医学对消渴不断认识的深入，对其病因病机提出了以往不同的观点，“气虚消渴”、“脾虚消渴”、“肝郁气滞”、“痰浊阻络”、“毒邪伤络”等学说。［1］这些学说从不同的角度丰富和发展了消渴的发病机理，从而有效的指导临床治疗。由于现代人以“三多一少”为首发症状就诊的较少，多以乏力，四肢倦怠，烦躁等症状，故对消渴的辩证已成为近来中医辨证论治的关键。目前关于消渴病的研究有很多，然疏肝健脾的治疗方法，临床上已取得了显著的效果。

1 肝脾相关理论

传统中医学理论认为：肝主疏泄，调气机，畅情志，助脾运，男子排精，女子月事也要依赖肝之疏泄。肝主藏血，人动血则运于诸经，人静则血归与肝脏。肝既疏泄无形之气，又贮藏有形之血。故肝是气血的调节枢纽。脾主运化，主升清，脾为“后天之本”， 脾为全身气机升降之枢纽，升则上输于心肺，降则下行至肾与膀胱。然肝脾同居腹中，肝属木，脾属土，肝脾关系密切，从生理上相互促进，相互制约。主要表现为肝主疏泄和脾主运化之间相互促进，肝藏血和脾统血之间的相互配合。

2 肝脾相关在消渴病机中的作用机制

2.1 脾虚在消渴中的作用机制: 脾虚失其散精的作用，不能将水谷精微上输于肺，使津液干涸，化燥生热，从而产生口干口渴，诚如李杲所言“脾气不足，津液不能升，故口渴欲饮”。脾虚失其散精的作用，不能将津液输于胃，则胃阴亏虚生热，则产生善食易饥，如《慎斋遗书》中述“善食多不饱，饮多不止渴，脾阴不足也”。脾主一身肌肉，若脾失健运，气血生化不足，肌肉失养，则会出现消瘦，乏力等。若脾气不升清，水谷精微不能上输于心与肺，脾气下陷，清浊不分，从小便而出，故小便量多，混浊而甜。如清代•林佩琴《类证治裁•三消论治》中所言“小水不臭反甜者，此脾气下脱证最重”。从以上的发病机理看，脾虚与消渴的发生有密切的关系，然涉及其他脏腑。饮食不节，恣食肥甘，则易致脏腑痰湿内生，壅遏中土，土壅木郁，木郁不达则化火，日久伤阴，则发生消渴。

2.2 肝郁在消渴中的作用机制: 情志抑郁，肝失调达，而导致气机郁滞，气郁化火，消烁肺胃阴津而发为消渴。诚如刘河间在《三消论》中指出：“消渴者…耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也，此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。” 叶天士《临证指南医案•三消》云“心境愁郁，内火自然，乃消渴大病。”肝脏体阴而用阳，内寄相火，阴亏而肝阳无所致，相火妄动，进一步燔灼阴液，阴越亏，火越动，即所谓的内火自然，乃消症也。可见肝失疏泄与消渴的发病有着密切的联系。

2.3 肝郁脾虚在消渴中的作用机制:肝主疏泄的功能在促进脾胃运化的方面起着重要的作用，同时与脾的升清有密切的关系，如唐容川之《血证论》中日：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免。”肝之疏泄异常，脾升清及胃降浊的功能皆会受到影响，正常的脾胃运化便由此出现障碍。脾胃相互表里，若肝气横逆克土，不仅可致胃受燥热损伤，胃火炽盛而消谷善饥；而且可引起脾胃升清降浊功能失司，水谷精微不能运化、转输、濡养全身肌肉而下流注入小便，出现形体日渐消瘦。正如《灵枢•五变篇》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅，……夫柔弱者，必有刚强，刚则多怒，怒则气逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则有消肌肤，故为消瘅。”消瘅即消渴，肝失疏泄必将乘脾，脾失健运，气血亏乏，五脏失养则皆柔。脾主运化，为气血生化之源，脾气健运，水谷精微充足，才能不断上滋肝，肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过。如叶天士指出：“木能疏土而脾滞以行。” 若脾失健运，不能正常运化水谷精微，气血生成乏源，久之则“脾虚致消”，精微气血不足，日久必影响肝之藏血，肝血不藏，疏泄失职，精微在体内蓄积，无法达于四肢百骸，汗毛孔窍，又加重消渴。《证治要诀•三消》曰：“三消，久之不治，气虚极化生无权则更少，气阴两虚之症成矣。”故消渴的病机仍在于肝失疏泄，脾胃运化不及，积热内蕴，日久化燥伤阴而致消渴。由上述可见， 肝脾功能异常是导致糖尿病发生的重要病机，在治疗糖尿病的过程中要重视疏肝健脾法。

3 疏肝健脾的干预意义

脾虚可致消，肝郁也可致消，故在糖尿病的治疗过程中，应重视疏肝健脾法。历代医家多从健脾，疏肝方面治疗消渴。朱丹溪对消渴泄泻的治疗常用抑肝健脾法治之，采用白术芍药散。祝谌予［2］认为治疗糖尿病用广木香、香附、五灵脂、赤芍、当归等疏肝调气化瘀之品。现代大家施今墨治疗糖尿病常采用黄芪、山药等补脾之品，程益春［3］治疗老年糖尿病，认为“健脾医消”为关键，常选四君子汤和补中益气汤加减治疗。刘岱麟［5］用逍遥散加减治疗糖尿病60例，他在逍遥散的基础上加入生黄芪50g、枸杞子15g，运用时纳呆加鸡内金、生麦芽，不寐加枣仁、黄连、肉桂等。结果临床痊愈22例，显效15例，好转14例，无效6例，总有效率90%。关于疏肝理气治疗消渴的方剂与案例在《普济方》、《古今图书集成医部全录》、《问斋医案》、《临证医案指南》等古医籍都有论述。现代医学期刊中也有不少用疏肝理气方法治疗消渴的病例，现在临床上也已有应用疏肝健脾法治疗糖尿病。［5］

由于现代人工作生活的压力逐渐加大，人们长期处于紧张压抑的环境中，从而导致肝气不疏，气机运化失常，同时伴有物质生活的提高，人们的饮食结构发生了重大的变化，出现了营养过剩这一现象，造成脾的运化造成很大的负担，久之必致脾胃虚弱。肝郁与脾虚互为因果，使气血津液运化失常，最终导致消渴的发生。故消渴早期多以脾虚肝郁为主要病机，临床上在治疗消渴的过程中多重视疏肝健脾法。

参考文献

［1］ 南征，高彦彬，钱秋海．糖尿病中西医综合治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2002：105-115．

［2］ 祝谌予.糖尿病证治［J］．中医杂志.1986,27(6):10

［3］ 冯建华等 程益春教授辩治老年糖尿病经验述要．山东中医学院学报，1996，20(5)； 328

［4］ 刘岱麟.逍遥散加减治疗糖尿病60例［J］.时珍国药研究，1993,4(4):8-9

［5］ 吴大真，刘学春，董静等。现代名中医糖尿病治疗绝技［M］.北京：科学技术文献出版社，2003.183-184

作者单位：250014 山东中医药大学2009年级硕士研究生