外科手术治疗重症急性胰腺炎的应用
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[摘要]目的探讨外科手术空肠上段置管在治疗重症胰腺炎（SAP）的应用价值。方法将43例SAP患者分成2组，治疗组18例，行空肠上段置管，空肠大黄灌注和空肠内营养（EN）。对照组25例，胃管大黄灌注及全胃肠外营养（TPN），观察两组患者腹痛缓解时间，首次排便时间，住院天数，并把中转手术和死亡归为内科治疗失败。结果 治疗组肠腹痛消失时间、首次排便时间、住院天数较对照组短，有显著差异性（P0.05）。结论 SAP空肠置管后大黄灌注及肠内营养，显著优于传统治疗的全胃肠外营养治疗。
中图分类号：R322.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0067-03
营养支持和生大黄在SAP中的治疗作用，已得到比较一致的认同，尤其是早期肠道营养在SAP更具有优越性，而空肠上段置管是实现生大黄灌注和肠道营养的最佳途径。我院1999年1月至2006年10月，7年间共治疗重症胰腺炎43例，特报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
男24例，女19例，年龄13～72岁，以重症胰腺炎治疗指南的诊断标准。
1.2研究方法
在常规治疗基础上(禁食,抗炎,抑制胰腺分泌等)，治疗组（18例）入院后在X线下空肠置管，同时插入胃管行胃肠减压，在肠功能恢复前,空肠置管灌注生大黄浸液（每日生大黄粉60g泡水300～500ml，40～60ml q4h空肠灌注），在灌注生大黄同时加用谷氨酰胺制剂(麦滋林)，待有排便排气，肠功能恢复后，拔除胃管，进行空肠内营养：第一天百普素(普素126g加温水至500ml) 30ml～50ml间断灌注,如无不适，第二天开始百普素126g（500ml）以20ml/h持续滴入；如患者耐授，以后每日量增加百普素126g，直至一日全量百普素504g加水2000ml，以80ml/h滴入，并逐步减少肠外营养，最后停止。对照组入院后行胃肠减压，鼻饲生大黄浸液（每日生大黄粉60g泡水300～500ml，40～60ml q4h胃管灌注），同时加用谷氨酰胺制剂麦滋林及全肠外营养。两组患者腹部体征消失，血尿淀粉酶正常，CT复查胰周炎生渗出有所吸收，即开始逐渐开放流质、半流饮食，最后停用TPN、EN治疗。
1.3观察指标
观察患者治疗后腹痛缓解时间，首次排便时间及住院天数。并将中转手术和死亡归为内科治疗失败。
1.4统计学处理
数据采用均数±标准差表示，用t检验进行统计学比较。
两组患者腹痛缓解时间、首次排便时间、住院时间及治疗失败率
组别 n 腹痛缓解时间(d) 首次排便时间(d) 住院时间(d) 治疗失败率(%)
治疗组 18 2.5±1.3 1.5±1.0 18±2.5 16.7
对照组 25 6.8±1.5 6.2±2.1 56±3.4 20.0
2 结果
两组腹痛缓解时间、首次排便时间、平均住院天数、内科治疗失败率比较，治疗组治疗失败3例（死亡1例，转外科手术2例，经ERCP取石，列归内科治疗成功）。对照组治疗失败5例（死亡2例，转外科手术3例），对照组失败率较治疗组高，无显著差异性（P>0.05）;治疗组在腹痛缓解时间，首次排便时间及住院天数均较对照组短，有显著差异性(P
3 讨论
SAP患者绝大多数伴有严重的腹胀，胃轻瘫、肠麻痹是其主要原因之一，加上小肠因缺乏谷氨酰胺而使其功能进一步下降；肠腔内大量产气细菌的繁殖加重腹胀，使肠粘膜通透性增加，免疫能力降低，促使细菌易位和毒素吸收，增加SAP后期感染机会。空肠上段置管生大黄灌注，能显著增加肠蠕动，促进胆管括约肌舒张，缓解胆管、胰管压力[1]；生大黄的攻下作用及对肠粘膜的保护作用，可改善肠道血液循环，有利于清除、阻断肠源性感染环节。
早在70年代Fetler[2]和Blackburn[3]分别报道TPN在SAP的治疗作用，现已广泛认同，并成为SAP治疗的重要组成部分，EN还能降低机体对内毒素和氧自由基反应，改善疾病的严重程度和预后,故只要病情许可应尽早从TPN向EN转移[4]。张圣道等认为饮食的恢复的决定因素并不取决于实验室检查，最重要的是取决于病人的主诉和腹部症状和体征[5]。我们同样认为只要患者肠功能恢复，腹部症状和体症好转即可开始EN。周亚魁等提出[6]，SAP病人阶段性营养支持的方法，即根据不同时期的病理状态、代谢特征和胃肠道功能，依次施行TPN和EN，最后恢复饮食，其核心是力求缩短TPN时间，适时而及早地过度为EN，以减少长期TPN带来的不利影响。
SAP病人实施EN应注意以下几点：①在SAP早期只要患者腹部症状有缓解，肠功能恢复应尽早进行EN治疗。②在EN时须加用谷氨酰胺制剂麦滋林，防止肠粘膜废用性萎缩，功能减退，为肠粘膜上皮细胞提供能源，促进肠上皮生长，维持肠道结构和功能的完整性，增加肠道SigA。③EN最常见并发症为腹泻，可多达每日10余次，须减慢滴速，加用抑制肠道蠕动药物如易蒙停或苯乙哌啶等。
参考文献
[1] Feller JH,Brown RA,Troussant GP ,et al.Changing methods in thetretment f severe acite pancreatitis[J].AmJSurg,1974,127:196～210.
[2] Blackburn GL,William LF,Brustan BR,et al.New approaches to themanagemrnt of Sever acute panxreatitis[J].Am. J Srg,1976,131:114～124.
[3] 施敦,张成武,等.肠内营养支持在重症胰腺炎治疗中的地位[J].中国临床营养杂志2000,12:217～219.
[4] 张圣道,韩天权,汤耀卿.重症急性胰腺炎临床新技术[M].人民军医出版社,2002,129～129.
[5] 周亚魁,史海安,何跃明,等.重症胰腺炎病人肠外肠内阶段性营养支持的全理性[J].肠外营养,1998,5:86～89.