手部皮肤套状撕脱伤59例临床体会
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.126文章编号：1004-7484（2013）-07-3618-01
手部皮肤套状撕脱伤是一种常见而严重的手部创伤[1]，此种伤伤情复杂，治疗困难。随着显微外科的发展，出现了多种新的治疗方法，但尚无公认的定型的处理方法，我科自2002年12月至2011年12月，收治此类患者59例，针对不同的伤情采用相应的治疗方法，效果满意，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组59例，男36例，女23例；年龄16岁-65岁，平均28.6岁。压面机伤27例，其他机器轧伤23例，车祸伤4例，其他5例。手掌背部皮肤撕脱35例。手指撕脱伤22例27指，全手撕脱伤2例。
1.2治疗方法根据撕脱皮肤的层次和撕脱及挫伤的程度等情况选择相应治疗方法：
1.2.1吻合血管的皮肤回植适用于撕脱皮肤内含有血管网挫伤不严重的病例。共27例，其中手掌手背部皮肤撕脱回植共18例，手指皮肤套状撕脱回植9例，通过吻合血管重建或改善血液循环，将撕脱皮肤原位缝合。在显微镜下彻底清创，清除异物，剪除失活的肌肉碎块及脂肪颗粒，修整撕脱皮肤使呈阶梯状，越靠近边缘越薄，并寻找血管断端，修复损伤的骨、肌腱、神经等组织。有动脉损伤时需吻合损伤动脉，以建立足够的血供。将找到的皮瓣边缘静脉与近端尽量多的吻合以利回流，置橡皮引流条引流。皮肤缝合不宜过密，同时避免张力下缝合。术后疏松包扎，患肢抬高略高于心脏水平并制动及“三抗”治疗。如无肌腱损伤，伤后3天即行适当功能锻炼。
1.2.2反取皮回植或植皮共12例，撕脱皮肤层次较浅，无可供吻合血管，且挫伤较轻，创面血运好者，行彻底清创，将皮肤修薄并戳小孔后回植于创面，加压包扎。皮肤挫伤重无法回植者采用游离植皮加压包扎。其中5例用VSD护创材料覆盖固定，术后持续负压吸引7天，吸引强度在0.02-0.04Mpa之间。
1.2.3皮瓣修复因撕脱皮肤搓伤严重，无法通过吻合血管重建循环，创面有肌腱和骨外露，无法通过反取皮回植或植皮修复，只有选择皮瓣修复。共15例。其中全手撕脱伤2例，均有1-5指部分毁损，去除毁损指节给予一期双侧腹股沟皮瓣瓦合包埋修复，二期分指成形。手掌手背撕脱伤5例，其中4例一期皮瓣修复，另1例因创面挫伤污染严重，经清创换药后，行二期皮瓣修复。单指撕脱伤行锁骨下皮瓣修复2例，甲瓣修复1例，腹股沟皮瓣修复2例。多指撕脱伤均以腹股沟皮瓣修复，二期分指，共3例8指
1.2.4截指5例手指末节皮肤完全撕脱，据患者要求，行截指加残端修整术。
2结果
吻合血管的手掌及手背撕脱伤回植18例，撕脱皮肤成活在90%以上，外观及功能恢复满意。手指套状撕脱再植9例，成活7例，坏死2例；其中1例行二期皮瓣修复后痊愈皮瓣修复后治愈，但外观较回植者差；1例再次手术选择截指残端修整。皮瓣修复15例均成活，有3例因皮瓣臃肿再次手术整形，4例行分指术、虎口或指蹼成形术，1例行甲瓣移植术，功能恢复可。反取皮回植或游离植皮12例成活良好，功能恢复满意。截指5例均一期愈合。
3典型病历
病例1：女，58岁，2003年5月右手被磨面机致伤，右手皮肤自腕部以远完全撕脱，手指指骨部分缺损，皮肤毁损严重无法回植，应用双侧腹股沟皮瓣瓦合一期包埋右手整个创面，4周后断蒂，皮瓣成活，半年后行分指及虎口成形手术，同时以甲瓣移植再造拇指并成功，术后一年复查，患者再造拇指外观好，感觉恢复，两点辨别觉8mm，能完成写字系鞋带等日常生活。患者自感恢复满意。
病例2：男，35岁，右手被剥树皮机致伤，手背皮肤逆行撕脱呈碎片样，伴2、3掌骨骨折，骨间肌挫伤严重，第2、3掌骨背侧撕脱皮肤完整，清创骨折内固定后将撕脱皮肤原位缝合，找到静脉2条与近端吻合，将其余皮肤碎片反取皮成真皮下血管网皮片回植以碎纱局部加压包扎，皮瓣下置橡皮条引流并避免加压包扎，因皮肤缺失仍遗留小部分创面二期植皮修复，皮瓣和植皮成活好，逐渐功能锻炼，术后半年随访，患者手部外观满意，手指屈伸功能恢复接近正常。
4讨论
手部皮肤套状撕脱伤伤情复杂，轻重不一，选择何种治疗方法应视具体伤情而定。以往手掌及手背部逆行撕脱伤直接原位缝合常常导致皮瓣大部坏死，分析原因：手部腕关节以远静脉瓣是由深静脉向浅静脉开放的[2]，血液由深静脉向浅静脉回流，逆行撕脱的皮肤内动脉血供应减少与静脉回流被阻断，静脉血在撕脱皮肤的浅静脉内淤积，皮肤内的组织压力增高，肿胀，同时皮肤肿胀又进一步压迫动脉，致使蒂部动脉少量的血灌注更加减少甚至消失，结果皮肤缺血坏死。因此选择显微镜下清创可以使清创更彻底，同时降低了再次损伤血管的风险，吻合静脉后能改善静脉回流，防止了静脉血瘀滞导致的皮瓣坏死。
手指的完全撕脱伤回植原理同断指再植；需重新建立血液循环，需注意术后肿胀及皮肤内血管受压引起供血障碍，因此应疏松缝合固定。
皮肤挫伤重无法回植同时有肌腱骨外露者，单纯游离植皮无法成活，采用皮瓣修复是常用的治疗方法。术后因皮瓣臃肿或并指等畸形往往需要二次手术，对此类患者应争取早期用皮瓣覆盖封闭创面，防止创面长期外露组织坏死肌腱粘连瘢痕增生所造成的手功能障碍，皮瓣较厚时通过将皮瓣远端厚度逐渐修薄可以改善皮瓣臃肿畸形。甲瓣移植修复拇手指脱套伤及多块组织组合移植修复全手脱套伤能够使伤指外观及功能恢复更好，但对手术医生的技术要求更高，还要患者的积极配合及对失败风险充分的思想准备。
游离植皮或反取皮回植适用于残留创面血运好的，通常能取得较好的效果，但总担心一期手术伤口内积液感染而引起坏死，近年来，VSD负压引流技术的应用为皮肤撕脱伤的治疗开辟了新的途径，植皮时通过皮片上戳孔，VSD持续负压吸引，一方面可以将创面分泌物吸引出来，另一方面可以起加压固定作用。
总之，无论何种治疗方法，我们认为其治疗目的无外乎最大限度地恢复伤手的外观及功能，同时能使患者尽可能付出最小的代价。因此有条件再回植使撕脱皮肤成活的，应争取回植，成活后其保留了原有皮肤的全层厚度，有弹性，感觉好，无瘢痕挛缩，外形美观，能更好的满足关节屈伸活动功能，同时避免了皮瓣移植、取皮植皮等手术带来的二次创伤，并缩短了手术时间，大大降低了病人高昂的医疗费用，是目前的治疗的最佳方案。植皮、皮瓣移植及复合组织移植是治疗方法上很好的补充。对于年龄较大的手指远端皮肤套状撕脱伤，因对手的要求不高，患者多要求截指，也有其他原因如血糖高、全身慢性疾病不能耐受长时间手术等，此时截指残端修整也不失为一种方便快捷的治疗方法。
参考文献
[1]丁自海，裴国献.手外科解剖与临床[M].济南：山东科技出版社，1993：350-358，147-150.
[2]王树锋，张高孟，路培法，等.五个组织瓣组合移植修复全手脱套伤伴五指缺损[J].中华手外科杂志，1999，15（4）：225-227.