术前置入双J管联合后腹腔镜技术治疗粘连嵌顿输尿管上结石的临床价值

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[摘要] 目的:探讨术前置入双J管联合后腹腔镜下输尿管上段粘连嵌顿结石进行切开取石的技术要点和临床价值。方法:术前置入双J管联合后腹腔镜下完成输尿管上段粘连嵌顿结石切开取石36例,左侧21例,右侧15例,男19例,女17例,结石直径1.1~2.6 cm。 结果:36例患者均成功取净输尿管结石,结石清除率100%。术后腹膜后平均漏尿2.7 d,平均3.4 d拔除切口引流管,1周出院。结论:采用术前置入双J管联合后腹腔镜手术治疗输尿管上段粘连嵌顿结石,具有创伤小、术后恢复快,可一期将结石完全取出,明显优于开放手术,可以逐步取代开放手术,值得推广应用。

[关键词] 术前置入双J管;后腹腔镜技术;粘连嵌顿输尿管上段结石;治疗学

[中图分类号] R693.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(c)-243-02

输尿管结石的治疗通常有体外冲击波碎石术(ESWL)和输尿管镜碎石术、输尿管切开取石术等方法。临床上开放性手术治疗输尿管结石所占比例越来越少。尽管如此,对于粘连嵌顿输尿管上段结石病例需要通过开放性取石术来治疗。随着Gaur 提出应用球囊扩张建立腹膜后手术空间得技术[1],使得后腹腔镜技术在泌尿外科领域得到了飞速的发展。多数难治的输尿管上段结石由传统的开放手术转为以腹腔镜微创技术治疗。2007年2月~2009年12月我科采用术前置入双J管联合后腹腔镜技术对36例输尿管上段粘连嵌顿结石进行切开取石术,手术过程顺利,术后效果满意,其疗效明显优于开放性手术取石。报道如下:

1资料与方法

1.1 一般资料

本组36例,男19例,女17例,年龄25~65岁,平均43.3岁。均为输尿管上段粘连嵌顿结石,左侧21例,右侧15例。结石直径1.1~2.6 cm,平均1.9 cm。结石停留5个月~3年。36例术前均经B超、KUB加IVP及逆行造影或CT证实存在输尿管上段结石,均伴有不同程度近端输尿管扩张及肾盂中重度积水。其中26例术前有1~3次ESWL术史,未见碎石排出或有少量碎石排出,行B超或KUB证实结石仍停留于原位,其余10例病程均>1年,IVP示输尿管梗阻以下无造影剂排泄或患侧不显影。

1.2手术方法

术日清晨复查B超或KUB确定结石位置有无变化。采用气管插管全身麻醉,截石位,应用西德产22F膀胱镜向结石梗阻侧输尿管先置入双J管,至梗阻处无法推进时,留置输尿管导丝,推出膀胱镜。健侧卧位;腰部垫高并抬高腰桥。于患侧髂脊上方2 cm腋中线交界处为第一穿刺点作一个2 cm小切口,钝性分离,手指推开后腹膜脂肪形成腹膜后间隙,用自制气囊扩张后腹膜间隙5 cm,然后在手指的引导下分别于患侧肋缘下腋中线、腋后线、髂嵴水平腋前线作另外3个穿刺点,置入Trocar,外接CO2气腹机,气压设置1.6 kPa。依次剪开Gerota筋膜后,肾周脂肪,找到肾下级、肾盂及输尿管上段,分离并探查结石部位,对于偏下的结石,以腰大肌为标志,在其内侧方作钝性分离,找到输尿管并游离。在结石上方用Babcock钳钳夹住输尿管,以防结石向上移动。在结石上1/3~1/2处用电钩切开输尿管,取出结石。推进输尿管导丝,将双J管用Babcock钳经输尿管切口置入肾盂中,4-0可吸收线间断缝合输尿管切口。完善止血后,后腹腔置入引流管一根,逐层关闭切口。术毕,利用推进器拔出输尿管导丝,留置双J管于膀胱内。

2 结果

36例患者均成功手术取净输尿管结石,结石清除率100%。手术时间65~120 min,平均85 min。出血量15~60 ml,平均35 ml。术中均留置双J管。术后肉眼血尿平均1.8d消失。36例术后无严重并发症,术后2 d下床活动,术后平均漏尿2.7 d,平均3.4 d拔除切口引流管,1周出院。双J管术后1个月门诊膀胱镜取出。术后36例均随访半年。17例肾积水有所减轻,其余无积水加重情况。

3 讨论

粘连嵌顿输尿管上段结石往往在同一部位停留时间较长或多次行ESWL术,因机械或炎性刺激形成炎性水肿、息肉包裹,或并发结石以下输尿管狭窄,结石排出困难,常常并发感染,累及肾功能,临床上处理较为棘手。对于粘连嵌顿输尿管上段结石的处理现在国内外推荐采用的治疗方法有经尿道逆行输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、开放性手术及腹腔镜输尿管切开取石术等多种选择。但前几种方法都存在其弊端,分析如下:对于输尿管上段结石,经尿道输尿管镜需要插入较长的距离,越过两处生理狭窄,结石因灌注或碎石杆冲击,较易返回肾内[2],又易受输尿管痉挛、扭曲、结石周围及远端肉芽组织增生等因素影响,成功率相对较低;经皮肾镜术治疗巨大嵌顿输尿管上段结石,虽获得较高结石清除率的报道,但由于扩张工作通道大,术中出血比较多,术后并发症也比较多。基于上述情况,输尿管切开取石仍占有一定地位,但其创伤大,恢复慢,多为患者不愿接受。1992年Gaur采用扩张腹膜后隙的水囊法后[1],因其不进腹腔,分离组织少,损伤小,对肠道功能影响小,患者恢复快,使后腹腔镜手术在泌尿外科领域得到迅速推广。近年来腹腔镜下治疗输尿管结石证明完全可以达到开放手术的疗效,是治疗粘连嵌顿输尿管上段结石较为理想的术式选择。我院自2007年开始应用术前置入双J管联合后腹腔镜技术行输尿管切开取石。对粘连嵌顿输尿管上段结石的治疗显示出术中损伤小,出血少,术后患者痛苦轻微,康复快等优点,部分取代了传统开放性手术。

后腹腔镜途径输尿管切开取石中,寻找输尿管是手术的一个关键步骤。术前KUB平片或顺行、逆行造影大致确定结石所在区域。切开Gerota筋膜后,根据结石的部位,可直接在肾门至肾下极水平分离出扩张的肾盂及输尿管。对于偏下的结石,可在腰大肌前方寻找输尿管。由于结石嵌顿在输尿管内常引起输尿管周围炎症,借此也有助于辨认输尿管。对于粘连嵌顿的输尿管结石术前留置输尿管导管虽很难越过结石部位,置管至梗阻处,术中视野下可有助于寻找输尿管。在手术中一旦找到梗阻的输尿管部位后,即以Babcock钳固定输尿管,防止结石上移。在结石上1/3~1/2处用电钩切开输尿管,取出结石。

留置输尿管内支架及输尿管切口缝合是关系到术后疗效的关键。Nualong等[3]腹腔镜输尿管切开取石术,未缝合输尿管切口,术后40%输尿管漏尿。张旭等[4]报道26例行后腹腔镜输尿管切开取石术,全部留置双J管和切口缝合,术后无一例发生漏尿。笔者认为术后留置双J管可以保持输尿管的通畅,减少输尿管漏及手术部位输尿管狭窄的风险。缝合输尿管切口可以明显减少切口漏尿及缩短双J管拔管时间。普遍认为置入双J管及缝合输尿管切口复杂且耗时。笔者采用类似Kiyoto[5]等报道的方法,术前通过膀胱镜向结石侧输尿管置入双J管,结石取出后再将双J管向上推,使双J管置入时间大大缩短。随着手术例数的增加,技巧的提高,输尿管缝合时间也明显缩短。本组36例手术时间65~120 min,平均85 min,术后平均漏尿2.7 d,平均3.4 d拔除切口引流管。

总之,对于ESWL术治疗失败或病程较长的粘连嵌顿输尿管结石采用术前置入双J管联合后腹腔镜手术治疗,具有较好疗效,一般可一期将结石完全取出,值得推广应用。腹腔镜手术与开放手术相比,具有创伤小,恢复快,痛苦小,并发症少等优点[6],可以逐步取代开放手术,成为复杂输尿管结石的治疗方法。

[参考文献]

[1]Gaur DD. Laarosocic oerative retroertioneoscoy use of a new device[J]. J Urol,1992,148(8):1137.

[2]黄甫初,钟惟德,王良圣,等. 体外冲击波与输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的疗效评价[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(6):428-428.

[3] Nualyong C,Taweemonkongsa T. Laarosocoic ureterolithotomy for uer ureteric calculi. J Med Assoc THAI,1999,8(9):1028-1033.

[4]张旭,朱庆国,马鑫,等. 后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志,2003,18(7):327-329.

[5]Kiyoto H, Ikemoto I, Asana K,et al.Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone[J].Int J Urol,2001,8(5):309.

[6]曾传彪,吕文学,李桐.腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征分析[J].中国现代医生,2009,48(32):159:70.

(收稿日期:2010-03-19)