胫骨开放性骨折骨外露伴感染的皮瓣转移及安尔碘换药填塞治疗
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[摘要] 目的：本文将着重研究研究植皮术、皮瓣转移及安尔碘换药填塞治疗在胫骨开放性骨折骨外露伴感染中的疗效。 方法：随机选取我院10例有胫骨开放性骨折且骨外露伴感染情况的患者，对他们采用安尔碘换药填塞治疗方法，同时进行皮瓣转移术治疗，观察临床效果并进行分析。结果：所调查的10例患者中，有8例患者的胫骨前缘皮瓣在第一期愈合，余下两例在第二期愈合，愈合后，伤口创面状况均覆盖良好，这10例患者在经过3个月的随访之后，伤口均没有再发生感染。 结论：皮瓣转移和安尔碘换药填塞治疗技术对治疗胫骨开放性骨折骨外露伴感染的疗效显著。
关键词:安尔碘填塞；胫骨骨折；皮瓣转移；骨外露；感染
中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0123-03
由于人体胫骨的结构复杂，胫骨开放性骨折的病例也开始逐渐增多，受伤后在骨外露的情况下，皮肤极容易引起感染，这种情况下，感染的控制性很小，且在经过皮瓣转移手术后伤口的感染会加重，从而影响伤口的愈合，临床下可以采用安尔碘换药填塞的方法来加强皮瓣手术后胫骨开放性骨折且骨外露伴感染的治疗。本文收集了我院10例有胫骨开放性骨折且骨外露伴感染情况的患者，他们在经过皮瓣转移术治疗加用安尔碘换药填塞之后，伤口愈合状况均表现良好[1]。报告如下：
1．资料与方法
1.1 一般资料：
本次调研所选择的是我院2008年――2011年间，经过检查为胫骨开放性骨折且伴随骨外露感染的患者共10例。
患者年龄：最小18岁，年龄最长为65岁，平均年龄为43.5岁。
患者男女比例：男患者有6例，女患者为4例，比例为3:2。
患者受伤情况：有6例患者为胫骨的中下段骨折，4例为胫骨的中上段骨折；受伤原因为，1例是被重物砸伤，1例挤压造成的骨折，2例为坠落造成骨折，还有7例是因为车祸而造成的骨折。受伤后，有1例患者的患处采用外固定架合并克氏针固定，还有2例患者采用的是钢板螺钉内固定，余下7患者均采用的是外固定架固定。在伤口进行清洗后，骨外露软组织的缺损面积为（7cm×6cm）――（3cm×2cm）。伤口感染后，经过细菌的培养结果显示：有5例患者为金黄色葡萄球菌感染，2例患者为粪肠球菌，还有2大肠杆菌例患者为感染，另外1例患者为铜绿假单胞菌感染【2】。
1.2 治疗方法：
在对患者进行手术前，将患者骨折处的分泌液采集部分进行药敏试验和细菌培养，随后，在患者第一期治疗过程中，在患者进行手术后对要用药物清理好伤口，其次还要做好防治伤口感染等预防治疗，等到患者病情有所好转之后进行血液的血沉和血常规检查，经过检查，结果都显示为正常后进入第二期的治疗。在第二期的治疗过程中，对胫骨开放性骨折外露的软组织缺损部位进行皮瓣转移手术，覆盖好创伤面，并在此基础上做好伤口的换药填塞的工作。安尔碘换药填塞的具体做法为：10例患者在伤口清洗之后的二天到一周内，开始创面换药填塞工作，先对局部的伤口进行常规的安尔碘消毒，将伤口的坏死杂质大致清除，再对局部伤口使用抗生素，进行伤口填塞，必要条件下还要对部分患者进行药敏试验。此后，10天一次进行换药在手术后，不断重复操作。治疗期间，若患者出现局部伤口肉芽或水肿的现象，要及时进行盐水热敷、伤口清洗以及切面清除。
2．结果
以上10例患者的治疗过程中，在经过第一期治疗后，有8例患者的胫骨前缘皮瓣开始愈合，且创伤的覆盖表现良好，在经过安尔碘换药填塞之后，由于坏死组织的脱落导致伤口愈合的时间变长，时间达到20天――31天。另外余下两例在第二期愈合，其中，皮瓣边缘的部分组织坏死，在经过长期换药治疗之后伤口均开始愈合，且伤口创面状况均覆盖良好，这10例患者在经过3个月的随访之后，伤口均没有再发生感染。
3．讨论
3.1皮瓣转移及安尔碘换药填塞的优势
由于人体胫骨的结构复杂，且胫前软组织的功能差，胫骨开放性骨折的病例也开始逐渐增多，在骨折后，如果骨外露的时间过长就会出现患处感染和骨坏死的现象，情况严重则会导致患者必须截肢。在治疗胫骨开放性骨折且骨外露伴感染的传统方法上主要是在外露骨上钻孔渗血培养创面或局部换药的方法，该治疗的方法不但治疗时间长且容易引起感染的复发，还有甚者会出现伤口不愈合的现象，这些缺点都影响了胫骨开放性骨折且骨外露伴感染患者的治疗。而皮瓣转移和按二点换药填塞治疗则不会表现出以上缺陷，进行皮瓣转移术之后，由于皮瓣的生活率高且手术中切取简便，皮瓣修复后不会出现囊肿，静脉回流和血供的表现良好，能够为患者的创伤区提供良好的血液供应，所以它能很好的促进伤口愈合并有效防止感染【3】。
对于胫骨开放性骨折且骨外露伴感染的患者在进行皮瓣转移手术之后还要进行对伤口的换药填塞，已达到快速治疗的效果。伤口经过换药填塞之后，可以去除创伤处感染后形成的坏死组织，清除杂物，经过持续的治疗可以降低部分创伤处会引起疾病的细菌数量，填塞后对患者伤口使用的抗生素在病灶内达到一定浓度并持续维持，另加继续引流患处的坏死组织和炎性反应物和血肿，可以稀释感染处产生的毒素，并起到有效杀灭病菌的作用，激发局部的成骨作用，有效除去感染对骨折愈合的阻碍，从而达到预防感染和促进骨折愈合的效果。
在使用安尔碘换药填塞治疗的过程中需注意的是要选择好碘的复合物种类，时刻监测甲状腺的功能，因为碘制剂在与皮肤组织的接触时间过长会造成碘中毒，严重者会危及患者的生命，所以在使用时要谨慎，避免出现不良反应。安尔碘为黏膜消毒剂，无细胞毒性，不刺激伤口，具有迅速和持效的杀菌作用，效果直接，且其性能稳定安全可靠，以安尔碘用于胫骨开放性骨折骨外露伴感染换药填塞治疗，值得在临床推广使用。
3.2抓住对胫骨开放性骨折骨外露伴感染患者的治疗时机
在对胫骨开放性骨折骨外露伴感染的患者进行治疗过程中，早期采用皮瓣转移治疗可以保证小腿功能的健全同时预防各种可能引起的骨折并发症。皮瓣转移虽然在医师们对骨外露的治疗中已达成共识，但是对于治疗的时机仍然没有引起重视，所以在实际治疗中还是会有部分患者出现一些意外的并发症，对于该疾病的治疗时间当然是修复越早其效果越好，因为它不但不容易引起感染且恢复能力相对较强。
在对胫骨开放性骨折骨外露创面的处理时，为保留患肢的机体功能，应该抓紧时间对患者进行手术，用药物对患处进行清洗，除去那些没有活力的组织，对神经和肌腱等重要结构要予以保留。由于骨外露后软组织的损伤和坏死很容易滋生细菌从而引发伤口感染，当感染发生后就会导致患处出现化脓性骨髓炎等并发症，长时间之后，由于骨坏死的面积增多，这样患者不得不采取截肢的措施。【4】所以，为了避免这种不必要的情况发生，在胫骨开放性骨折骨外露的治疗中应该找准合适的治疗时机，尽早进行皮瓣转移术，最好是在患处的软组织坏死呈液化之前进行。本次调研中，因为在不同时间进行皮瓣转移治疗也随之出现了不同的效果，这也说明了，为保证小腿的功能健全，早期清创皮瓣转移覆盖创面是关键。
3.3重视影响后期皮瓣转移治疗的相关因素:
3.3.1骨折外固定架位置选择
由于骨折固定的选择对患者的治疗效果起决定性的作用，所以胫骨开放性骨折骨外露伴感染的患者在治疗时，对选择固定器的选择上要区分且谨慎对待，一般对于第二度开放性骨折和第三度开放性骨折的清创时间超过6到8小时的患者不宜使用内固定器固定而要用外固定，这样可以有效避免髓内针和钢板等内固定物质引发的并发症。此外，由于固定针要穿过选择的皮瓣，这样会使得局部皮瓣的问题变得复杂，所以在对患者的创伤处进行固定时要用其他远位皮瓣或交腿、游离皮瓣。
3.3.2清创时附加切口的选择
为了防止骨外露患者的细菌感染，少许患者需要用内固定结合外固定治疗的方法进行彻底的清创，这时就需要对患者进行附加切口。在选择附加切口时，有的患者的切口穿过了选择的皮瓣蒂部，以致于失去了最有效的皮瓣转移治疗的机会，所以在对附加切口的选择时要谨慎。
3.3.3熟练掌握皮瓣转移治疗技术
在对胫骨开放性骨折骨外露且伴感染的患者进行皮瓣转移治疗时，要格外地谨慎，小心处理，在手术后做好防治细菌感染工作，本次调研中就有2例患者在进行皮瓣转移治疗后出现了感染，但在通过后期药物治疗后并没有出现化脓性骨髓炎等并发症，不过，虽然没有出现无法挽救的后果，但是值得人警惕的是，在对这类患者进行皮瓣转移治疗时还是应该注重技术和质量，尽量不要给患者带来任何影响。
3.4胫骨开放性骨折伴局部大片软组织损伤治疗值得注意的几个问题:
(1)判断对早期局部软组织坏死的方法: 看损伤软组织内血管是否形成了血栓；在残留瓣和蒂部处有无明显损伤的现象；对残留皮瓣最远端边缘稍作修剪，然后看有无渗血；其次，看残留真皮层的止血带下有无瓷白色现象出现。(2)皮瓣类型选择:在对患者进行早期清创皮瓣转移治疗时,因创面组织的细菌量较少，细菌种类也比较单一，术后引发感染的可能性不大，即可对患者行随意皮瓣转移。如果在患者的创伤处出现组织坏死且发现化脓性感染之后，要在选择皮瓣类型上谨慎，应选择抗感染功能强的轴型皮瓣或肌皮瓣。
参考文献：
[1] 吴杰红,解晓珍,邱宗文,傅灵媛,蒲晓允.鹌鹑空肠弯曲菌对理化及部分药物抵抗力的观察[J].重庆医学，2008，37（9）：901.
[2] 刘 焱，言湛军，顾 军. 胫骨开放性骨折骨外露伴感染的皮瓣转移及灌洗治疗[j]. 吉林医学，2011，32（15）1589.
[3] 黄 勋,文细毛,黄 昕.安尔碘实验室杀菌效果的初步观察[J].中华医院感染学杂志,2008,10(1):54.
[4] 曹伟新，李乐之． 外科护理学[M]． 北京: 人民卫生出版社，2007:291～306.