小儿哮喘的治法和应用研究

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【中图分类号】R256.12【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0516-01

【摘要】哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，在未分科的古代，哮喘是成人和小儿均有发生的疾病。据2010年全国31个省，43个城市的普查，小儿哮喘的发病率达1.97%，较10年前明显增加。本文提出的治法及其应用的研究，是哮喘防治研究的一部分，也是临床治疗的重要环节。本文用了14法，中药不到百味。治法和用药，皆临证经验，实际用之应手。

【关键词】小儿哮喘中医中药应用研究

一、治法研究

中医学所讲的治法，又称治则，即治疗法则为理法方药之中的重要项目。一般而言，辨证之后，依证立法，然后要依法选方用药。可见治法的确定是否妥当，对方药的选用关系重大。小儿哮喘的病因、病理、病状等不同，所以其治法亦不同，所以其治法亦有多种。提及治法，自然而然想到《医学心悟》提出的汗、吐、下、和、温、清、消、补的八法。实际上早在《伤寒论》中已有关于治法的论述。当代医家所用治法非常多，但其源多八法范围演绎而成。本文总结治疗小儿哮喘治疗之法，也是在继续前医的基础上结合实际发挥而成。据经验提示，对于指导方药的选用特别有用，兹概括介绍。

1、总治法

立足于整体治疗之法，本文所用如下：

①清热法小儿哮喘，大都有热，此热又有外热和内热之别。临证具体温升高为外热或体温不高而有热象者，如面红、口干等，则属内热范畴，这类热已经超出肺经哮喘之外，所以治法必清。临床治外热多选柴胡、石膏；治内热用黄芩、青蒿。清热法可与其他法合用。

②解毒法有热就有毒，热因毒而起，无毒不起热，小儿哮喘之热与毒有关。毒的范围也较广泛，外邪所犯皆可化毒为病，尤其哮喘发作之实者，共治多选解毒之品。如重楼、苦参、射干、白鲜皮、白花蛇舌草、鱼腥草、黄连、紫草等。

③温寒法小儿哮喘因寒而致者居多，而于就诊时又多化热，但在病初常有寒象，日久发作亦有阳伤而寒者。用药选细辛、艾叶；若哮喘之甚者阳大伤而寒，当用附子、肉桂。

④活血法活血即为畅通血液循环，是解决血瘀的一种治法。哮喘病气机失调，随之血瘀而加重气喘，故哮喘发作。寒热未明均可活血，宜选地龙、川芎、桃仁、降香；病久而瘀者，用丹参、刘寄奴为宜。

⑤调报法哮喘病于肺，气管失利而气机不畅，加重哮喘，哮喘日久反而伤气致虚。所以调气法，重在理顺肺之失调的气机，临床应视气机不调的程度、属性而选其药。如病初肺失宣降者以麻黄、杏仁为首选；病作气逆失调时用苏子、前胡、沉香、枳实。

⑥补益法属于气的范畴，但与调气不同，调理去壅除余，而补益则疗其虚，治其伤。多于哮喘之后期用之，若虚体实证之例亦可兼顾。此法用时要视证而施，如气不足用黄芪、五味子、太子参等；阴不足用玉竹、百合；肺不足用山药、阿胶、蛤蚧；脾不足用黄精、何首乌、芡实；肾不是用海螵蛸、牡蛎、补骨脂、女贞子、核桃仁、白石英；血不是用熟地黄、当归、大枣。

⑦祛风法哮喘发作之急，与风有关，所选药物以僵蚕、全蝎、蝉蜕、赭石为多。

2、分治法

此法重在解决症状，缓解标候。此法从根本方面看与总治法极为相关，所以总治与分治多共一方。说其标本兼顾也可，但分治之法重在解除症候之苦，故医者特别重视此环节。如急视随证用药测易影响总治法的发挥，所以分治对症在于精选其药。

①止咳法咳嗽是哮喘过程中始终存在的一个症状，有的咳嗽很重，甚至比哮喘还要突出，因此止咳法应用亦广。若症见重咳用白屈菜或罂粟壳；中咳用川贝母；轻咳用枇杷叶；久咳用百部、侧柏叶；实咳用锦灯茏、牛胆粉。若难以分咳嗽之性者，亦可诸药相混合用，虽然耗药，但疗效可靠。

②平哮法哮为哮喘的主要表现，总治法中各项均指向平哮之证。如苏子、麻黄、地龙等药。临床结合哮喘之性辨证选药，可增强其平哮作用。例如系一般性哮喘用马兜铃；鼻性用苍耳子；咽性用锦灯笼；胃性用菜菔子；顽固性用桃仁、石韦。

③定喘法哮者必喘，平哮，喘亦缓，但邪实与气虚之喘，尚应佐加定喘之剂则可加速哮喘的缓解。邪实者用白果，气虚者用椒目。

④化痰法哮喘的病理是痰，临床表现亦见痰，故痰与哮喘相关。治疗哮喘化痰为要。痰性又以实、虚、寒、热为多见。所以痰实者用葶苈子、天竺黄；虚者用川贝母、党参；寒者用半夏、草果；热者用竹茹、瓜蒌。

⑤消积法积极以食为多，食积起于哮喘前、哮喘后均对哮喘的转归产生影响。因此，治疗哮喘佐消积法，不仅增食而且促进哮喘的恢复。

⑥通腑法上壅下实指肺机不调，大肠失节，常有大便干燥的表现，故用通腑法解下开上，对哮喘治疗有利，症见实者用大黄、番泻叶；虚者用槟榔、菜菔子；虚实不定者用芦荟，干鲜均可，用量多少、时间长短，看大便。

⑦开窍法哮喘过程每可见有持续发作之重症及并发他症，多发生痰闭清窍的变证，尤其幼小儿易见。所以开窍法的应用不宜迟，常用药物有麝香、冰片、石菖蒲之类。

二、临证应用

对如此诸多之法，临床单用、复用均可取效，而最多的是复用，其所选之剂亦在此列。多种方法联合施治，疗效较理想。

（一）方药

1、小儿治哮灵

（1）组成：苏子、地龙、射干、苦参、白鲜皮、麻黄、侧柏叶、黄芩、剂寄奴、川贝母、甘草等。经科学加工为浓缩片剂、片重0.1g。

（2）功能：止哮、平喘、镇咳、化痰。

（3）用法：每次，3岁内2～4片；3～6岁4～6片；6～12岁6～8片；12～14岁8～10片。1日3～4次，口服，疗程10日。可单服，每可与相关剂伍用。

（4）临床：治疗446例哮喘病儿，其中包括现代医学所诊的支气管哮喘107例，哮喘性支气管炎339例。辨证均属发作期的实热型。经治8日之结果，治愈者255例；其中支气管哮喘69例，哮喘性支气管炎186例，平均治愈日数为9.8天。显效者100例；好转者53例；无效者38例。总有效率达91.47%。

（5）实验：经动物实验，其中包括组织胺加乙酰碱所致豚鼠哮喘作用的影响；二氧化硫至小鼠咳嗽作用的影响；小鼠酚红排泄作用的影响；小鼠戊巴比妥钠睡眠时间的影响；小鼠自发活动的影响；大鼠细菌致热作用的影响，以及毒性、亚急性毒理试验，其结果表明，小儿治哮灵安全无毒、具有明显的止哮、平喘、镇咳、镇静和解热作用。

（6）应用：小儿治哮灵片剂，应用实践，对年长儿童的支气管哮喘，证型偏实，偏热者为宜。本剂单服，或者与相关剂，尤其汤剂合伍更佳。应用中未见有不良的药物反应。

2、小儿哮咳喘

（1）组成：麻黄、黄芩、地龙、射干、川贝母、僵蚕、细辛、白屈菜、苦参、重楼、全蝎、甘草、白鲜皮、石韦、川芎。制成散剂，装入胶襄，每粒含生药3g。

（2）功能：止哮、平喘、抗毒、化痰。

（3）用法：每次服，6个月内半粒；7～12个月1粒；1～2岁2粒；2～3岁3粒；3～4岁4粒；5～8岁5粒；8岁以上6～10粒。1日3～4次。疗程2周。新生儿慎用。

（4）临床：临证治疗30例小儿哮喘，其中哮喘性支气管炎23例；支气管哮喘6例；急性毛细支气管炎1例。结果：显效20例；好转9例；无效1例。与汤剂相比，有效率相似，疗程稍短。

（5）实验：经过动物的止咳、平喘、抗炎的药理实验，结果证明小儿哮喘的止咳、平喘作用较为显著。实验还表明该剂有抗炎趋势。

（6）应用：临床应用实践提示，小儿哮咳喘对小儿哮喘性支气管炎，尤其1～3岁幼儿的哮喘、偏寒、偏热或寒热夹杂之例，均有疗效。本剂单用有效，与汤剂合用疗效尤佳。多年实践证明小儿哮咳喘安全、有效，为治疗幼儿哮喘的常规用药。

3、小儿肺热平喘

（1）组成：柴胡、黄芩、牛胆粉、川贝母、射干、地龙、寒水石、黄连、重楼、紫草、甘草等。按胶襄剂制法要求，制成含生药0.25g胶襄剂。

（2）功能：清肺解热，抗毒消炎、镇咳止哮、平喘化痰。

（3）用法：每次服，6个月内0.125～0.25g；7～12个月0.25～0.37g；1～2岁0.375～1.0g；3岁以上1.0～2.0g。1日3～4次。疗程5天。

（4）临床：治疗急性毛细支气管炎30例；哮喘性支气管炎20例。均为急性发作，属实热证。除喘憋症状重者用抗生素治疗外，均服小儿肺热平。结果：治愈2例；显效28例；好转14例；无效6例。两种病证之疗效对比相近。

（5）实验：通过细菌致热的大鼠体温的影响；小鼠自发活动的影响；小鼠戊巴比妥钠睡眠时间的影响；二氧化硫所致小鼠咳嗽作用的影响；组织胺所致哮喘作用的影响；小鼠酚红排泄作用的影响；大鼠左旋糖酐性足肿胀的影响；急性毒性，亚急性毒性等实验研究，结果表明：小儿肺热平安全无毒；具有明显的解热、镇静、抗炎、止咳、祛痰、止喘等作用。

（6）应用：本剂适于婴儿期所患的哮喘，尤以急性毛细支气管炎为适宜。对轻中度者单服小儿肺热平疗效可靠；严重者宜与其他剂，如抗生素类、汤剂等合伍均宜。应用中未见异常反应。

4、治哮膏

（1）组成：麻黄、地龙、椒目、川芎。共为细面，每包5g。

（2）功能：开肺、定喘、止哮、化瘀。

（3）用法：每次1包，用鸡蛋清调和成糊状，敷涌泉穴（双侧），4小时1次，重者1天2次，或者晚睡前敷，次晨取下。1天1次。疗程7天。

（4）临床：广泛用于小儿哮喘之治，多与其他内服药合用，增强疗效。通过内治药与内治药加外治药治疗对比，对加外治药者疗效高于单用内治药。

案例

1、支气管哮喘

患儿郑某，男，7岁。2006年10月4日就诊。患儿一生后7个月起病，初患急生毛细支气管炎，经住院治疗15天获愈。其后常于外感后咳嗽，伴吼，1年约发作5次之多。此次发作历时10天，症见咳嗽频作，夜间尤甚，咳嗽时哮声明显，有痰色白而粘。病后很少有热，饮食及睡眠，大小便多属正常。多年治疗终未获愈。检查：一般状态尚可。心音纯，肺部可闻哮鸣音，腹软，知苔白厚，知质淡，脉数。有关检验除多种物品过敏外，无其他异常。本例诊为儿童支气管哮喘、发作期。经用止咳平哮、化痰止喘之法，服小儿治哮灵（苏子、射干、麻黄、地龙等），每次5片，1日3次。合用汤剂，方药有白屈菜10g，苏子10g，前胡10g，僵蚕10g，挂金灯（锦灯茏）10g。水煎日服1剂，分3次服。经治8天，不咳哮止，有少量痰，活动后气粗。病入缓解期，证为脾肾气虚，治用健脾益肾之法，方药用苏子10g，党参10g，熟地10g，菜菔子10g，白芥子10g，沙参10g，款冬花10g，椒目5g，侧柏叶10g。水煎服。连服14天，一般症状消失，病情稳定。本文谓此期是稳定期。对病儿继续治疗，此期临床虽无明显症状，但其形体及精神、活动等仍有虚象。治用固肾抑痰、防哮等法治疗。方药用黄芪10g，玉竹10g，五味子5g，女贞子10g，补骨脂10g，牡蛎10g，何首乌10g。水煎服，连用1个月。患儿一般经过如常，其间虽有感冒，但未作哮。休药3个月。复查，患儿感冒两次，均未见哮喘反复。继用前方1个月。6个月后复查，患儿体质状态明显增强，未见感冒哮喘亦未发作。时至冬日复查，一般情况正常，前方又服用14天。其后历经1年之久，未见反复，入学活动较大，但无任何症状。

2、咳嗽变异性哮喘

景某某，女，5岁。1998年2月28日就诊。患儿于诊前1.5个月，因煎炸辣椒而呛咳不止，其后又因着凉加重。曾以气管炎，肺部感染、气管周围炎等，治疗多处，用过抗生素不下5种，服过中西止咳药14种之多。均未收到止咳效果。患儿咳嗽如旧，甚至有增无减。现症，早起必咳一阵，晚睡前也咳一阵，夜半发作一阵，每次咳嗽少者10来声，多者数分种方解。咳嗽重时伴吐，痰不多，有的说是百日咳。又说是肺门结核，怎么治也不见效。除咳嗽为主外，其他不未见什么特殊，饮食、大便等无何改变。检查：一般尚可，心肺及腹部未见异常，舌苔、脉象无异常。有关检查除外肺炎，百日咳之类。诊为咳嗽变异性哮喘。辩证：肺热咳嗽，治用清肺止咳，平哮去痰，佐以化瘀祛风之品。方药：苏子10g、前胡10g、白屈菜10g、地龙10g、麻黄3g、杏仁5g、全蝎2g、桃仁4g、贝母3g、半夏10g、葶苈子10g。水煎服，合用小儿哮咳喘，每次3粒，1天3次。脐中外敷止咳膏，1天1次。经治8天咳嗽大减，继服8天咳嗽顿除。病情缓解，亦药更为苏子10g、前胡10g、白前10g、桃仁3g、杏仁3g、白屈菜10g、冬瓜10g、菜菔子10g、木蝴蝶10g、芦根10g、胆星3g、薏苡10g。水煎连服8天，病情稳定，改用黄芪、玉竹、五味子等稳定期常规治疗。治疗1个月。一般状态好，未见反复。休药3个月，经过顺利，再服黄芪、玉竹、王味子等剂1个月而止。

三、理论探讨

1、历史回顾：在未分科的古代，哮喘是成人和小儿均有发生的疾病。早在《内经》中就有关于哮喘的论述，其中《素问》收载81篇论著，除72、73空佚外，余下78篇，从医学各个方面讲述医道，涉及到哮喘的论述从生气通天论第三的“味过于甘，心气喘满”至示从容论第七十六的“咳喘血泄”，共有31篇，讲了与哮喘类同的理论认识。《灵枢经》也是81篇，其中本神篇第八的“实则喘喝胸盈仰息”至剌节真邪篇第七十五“喘喝坐伏，病恶埃咽”也有哮喘类描述为12篇。在160篇论著中，先医从不同年代，不同地域，共同的记录了哮喘病，但《素问》通评虚实论第二十八，则有“乳子中风热，喘呜肩息者，脉何如”的记载，可见小儿哮喘，在古时就是十分突出的问题了。

值得注意的是《素问》的5、19、38、43、63、69和《灵枢经》的23、26、54等篇，提到“喘息”二字，“喘息”在医史上曾是与哮喘齐名的病称。“哮喘”一称，始于元代，朱丹溪在《丹溪心法》中始立哮喘、将喘息、喘满、喘呜、喘咳、肺呜、壅喘、气喘、短气、喘呼、息呜、喘喝、喘渴、息短等诸多病称统一。时至今日，哮喘仍然是常见多发的疾病，可见哮喘这一古老的疾病，经过历史的长河，不仅未灾，而且与日俱增。据2010年全国31个省，43个城市的普查，小儿哮喘的发病率达1.97%，较10年前明显增加。

从古今哮喘的有关文献获知，哮喘的发病仍然居高不下。因此，对哮喘的研究大意不得。

2、本文提出的治法及其应用的研究，是哮喘防治研究的一部分，也是临床治疗的重要环节。哮喘的治法，从较放开的医家，当属清代的陈复正，其在《幼幼集成·哮喘证治》中应用了发散、清泻、消食、补益和开肺等法，涉及到五虎汤等12个处方，以及麻黄、杏仁等40多味中药，几乎治疗哮喘的寒热实虚各型，对哮喘的严重状态提出用牛黄夺命散以行救治。本文用了14法，中药不到百味。治法和用药，皆临证经验，实际用之应手。但在临床工作中，对哮喘的治法远不止这些，就中药而言，直接和间接对哮喘有治疗作用者有百种之多，医者用药如同将用兵，辩证之法，调方遣药都要因人而异，所以，积累的经验大都是各有千秋。本文提供的哮喘治法和应用，虽然形成文体，但难以反映出实际运用的灵活性，医者皆知，病者常变，法随证转，其药必将活然。所以，从字义上看颇费心机，但及门弟子，随诊共医，耳濡目染不及三载则了如指掌，运用亦颇自如。必须指出，组方遣药的前提是辩证，谚有“谈方说药易，明脉识证难”。治疗小儿哮喘，必当辩明证性、病理、症状而立法，再依法选方用药。如此诸多环节均要权衡，若其中之一失当，均可影响功效。因此，“为难亦不为难”，经验之所在。素有读古人书必达古人之意，于有字处会意，尚要于无字处领神。为医者能多临床、多实践，在实践中运用、体会、积累、更新等，让别人经验成为自己的方法，以期有望提高临证治疗水平。

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