不同时期羊水栓塞发病诱因的探讨\诊治及预防

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【摘要】 目的 探讨不同时期羊水栓塞发生的诱因及诊断、处理和预防。方法 对本院1985年5月～1995年5月所发生的7例羊水栓塞及1995年5月～2005年5月所发生的7例羊水栓塞的诱因、诊断、处理及预防进行综合分析。结果 14例羊水栓塞中，前10年发病的诱因主要为产科合并症，其诱因依次为妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并贫血、死胎。其次为宫缩过强或急产、人工破膜、使用催产素、剖宫产、羊膜腔穿刺引产及牵刮术。后10年发病的原因主要为使用催产素或米索等、剖宫产、宫缩过强或急产、人工破膜、羊膜腔穿刺引产及钳刮术，其次为妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、死胎。主要临床表现为休克、DIC、胸闷、发绀、呼吸困难、昏迷。结论 羊水栓塞的发生，不同时期诱因不同，抢救成功的关键是根据其临床表现及早诊断，尽早用药，适时行子宫切除术。预防的关键是加强宣教，定期产前检查，尽量避免干预产程，回归自然，切断发病途径。

【关键词】 羊水栓塞； 诱因； 诊断； 处理； 预防

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.02.086

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水物质进入体内血循环引起的栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征，是产科少见而极其凶险的并发症，严重威胁母婴安全，也是孕产妇死亡的重要原因之一「1。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院1985年5月～1995年5月10年所发生的7例羊水栓塞患者中，年龄27～43岁，平均35岁，孕次2～8次，平均5次，产次2～5次，平均3.5次，初产妇0例，经产妇7例，孕周32～43周，妊娠期高血压疾病2例、胎盘早剥1例、前置胎盘1例、妊娠合并贫血1例、死胎1例、急产1例。

1995年5月～2005年5月10年所发生的7例羊水栓塞患者中，年龄20～45岁，平均32.55岁，孕次1～5次，平均3次，产次1～4次，平均2.5次，初产妇1例，经产妇6例，孕周32～44周，妊娠期高血压疾病2例、胎盘早剥1例、前置胎盘1例、妊娠合并贫血1例、死胎1例、急产1例。终止妊娠方式：使用催产素引产3例、米索引产1例、胎盘早剥剖宫产1例、死胎催产素引产1例、妊娠高血压疾病剖宫产1例。

1.2 诊断标准 （1）根据典型的临床表现及发病诱因，羊水栓塞多发生于胎膜破裂、宫缩强、产程短以及高龄初产、多次妊娠、多产、有产科合并症、手术产等情况。孕产妇突然有胸闷、呼吸困难、烦躁、寒战、心慌、气短、不明原因的休克及出血不凝等即可作出诊断。（2）辅助检查：血凝障碍检查DIC指标阳性，腔静脉血或心脏血中找到羊水有形成分；胸片见双侧弥散性点状或灶状浸润性阴影，沿肺门周围分布伴轻度肺不张或肺水肿及心影扩大[1]。

1.3 方法 对14例羊水栓塞的诱因、诊断、处理及预防进行综合分析。

2 结果

2.1 发病时间 14例羊水栓塞中，发生于产前3例，发生于产时11例。

2.2 发病诱因 前10年发病的诱因主要为产科合并症，其诱因依次为妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并贫血、死胎、宫缩过强或急产、人工破膜、使用催产素、剖宫产、羊膜腔穿刺引产及钳刮术。后10年发病的诱因主要为使用催产素或米索等、剖宫产、宫缩过强或急产、人工破膜、死胎、羊膜腔穿刺引产及钳刮术、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘。

2.3 临床症状和体征 主要临床症状为：胸闷、呼吸困难、烦躁、寒战、心慌、气短；主要临床体征为：注射针眼处渗血、休克、DIC、发绀、昏迷、肺部音。

2.4 诊治经过 14例发生于胎儿娩出前的羊水栓塞3例，2例为死胎引产过程中发生，急行剖宫产同时行全子宫切除术；1例妊娠期高血压疾病引产过程中发生羊水栓塞，尖叫一声后迅速死亡。胎儿娩出时的羊水栓塞11例，2例无合并症产妇胎儿娩出后10 min发病，6 h内死亡，1例胎儿娩出后2 h发病，经抢救好转。1例妊娠期高血压疾病合并贫血侧切产后胎儿娩出后2 h发病，抢救2 h后死亡。死亡组7例中，3例及早诊断，应用了肝素；存活组中，均及早诊断，2例使用了肝素，存活组中，子宫切除5例。

3 讨论

3.1 羊水主要经宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦及病理情况下开放的子宫血管进入母体血循环，必须具备的三个条件：胎膜破裂、宫壁或宫颈内膜血管破裂、宫腔内有足够的压力。本文14例羊水栓塞患者有13例是经产妇，主要诱因为胎膜破裂、使用催产素不当、剖宫产术、宫缩过强、羊膜腔穿刺引产、钳刮术等。同一病例可以有一种或数种诱发因素。因此，针对有以上情况的孕产妇应警惕羊水栓塞的发生，一旦出现症状，立即抢救，可提高抢救成功率。

3.2 诊断 及早诊断羊水栓塞，主要根据典型的临床症状，一般为肺动脉高压、呼吸循环衰竭、过敏性休克、DIC及急性肾功能衰竭。以上表现基本按顺序出现，但有时不会全部出现，尤其要注意以凝血功能障碍为首发症状的羊水栓塞的诊断。羊水栓塞的确诊必须依靠实验室检查，如母血中寻找羊水成分、凝血功能检查等，但这些检查势必会影响抢救[2]。因此，临床上应根据症状和体征及发病经过作出及早诊断，边组织抢救边进行实验室检查，以免延误抢救时机。抢救同时进行鉴别诊断，应与心衰、子痫、脑血管意外、失血性休克鉴别。

3.3 处理 羊水栓塞的抢救要求迅速、有效及全面。总结本文14例羊水栓塞的处理经验如下：（1）抗过敏：及早使用大剂量肾上腺皮质激素，如地塞米松或氢化可得松。（2）纠正缺氧：面罩给氧或气管插管加压给氧。（3）解除肺动脉高压：罂粟碱适用于心率快者，阿托品适用于心率慢者。（4）抗休克：扩容可选用低分子右旋糖酐，失血者最好补充新鲜血，有条件可行静脉插管，休克症状急剧且严重或血容量已补足而血压不稳者，应选用多巴胺。（5）纠正酸中毒。（6）预防DIC；强调尽早使用肝素，抑制血管内凝血，缓解肺动脉栓塞症状，保护肾功能，肝素是硫酸粘多糖，能与血浆中的肝素辅助因子结合发挥抗凝作用，而对已形成的血栓不起作用，故肝素的应用宜早不宜迟。国内都主张尽快应用肝素，在发病10 min内应用效果最为显著。不必等待实验结果。（7）防止心功能衰竭。（8）防止肾功能衰竭。（9）预防感染。（10）产科处理：羊水栓塞发生在胎儿娩出前者，应该积极改善孕妇呼吸循环功能，预防DIC及抢救休克，病情好转后迅速终止妊娠，可酌情行剖宫产、阴道助产、钳刮术等。必要时尽早决定行全子宫切除术[2]。

3.4 预防 严格意义上来说羊水栓塞是不能预防的，因为母亲和胎儿间营养物质与气体的交换是客观存在的，尤其在妊娠晚期和分娩期如破膜、子宫下断或宫颈小破口、剖宫产都使母血和胎儿组织有充分的接触机会。在大多数情况下这些都是无害的，但在极少数情况下这种接触激发了一系列复杂的生理反应。所以只能针对有关的诱因进行防范，结合本院近几年抢救功能的经验，谈一下几点预防措施。（1）加强产前宣教，适时适龄怀孕，孕前应治疗可能影响妊娠的疾病如糖尿病、高血压、贫血，妊娠年龄最好在35岁以内，身体健康情况下妊娠。（2）加强孕期保健，定期产前检查，加强营养，及时补钙补铁，预防贫血，及早发现和治疗产科合并症，如妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病，将血压和血糖控制在合适水平，发现死胎及胎儿畸形，及早引产，选择合适的引产方法。（3）加强产时监护，严格掌握医疗指征，产程中不能盲目凭经验去干预产程的自然进展。①掌握产科催产素的使用指征。②静点催产素时必须严密观察，控制宫缩过强，对急产或产力过强者，适当给予镇静剂。③尽量减少会阴侧切术，严格掌握剖宫产指征，预防子宫和产道裂伤。手术操作应轻柔，注意子宫切开后及时吸尽羊水。其意义就在减少分娩并发症的产生。④一旦发现临床症状，及早进行抢救，必要时行子宫切除以挽救患者生命。⑤中期妊娠钳刮术时，必须待破膜羊水全部流出后再行钳刮和使用催产素。⑥行羊膜腔穿刺引产时，穿刺最多不超过3次[3]。

参 考 文 献

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999，805-811.

［2］ 黄斌，章蕾，樊尚荣.羊水栓塞临床分析［J］.罕少疾病杂志，2005，12（2）：30-31.

［3］ 陈蔚蔚，李笑天.羊水栓塞的预防［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（2）：15-16.

（收稿日期：2011-11-14）