Ⅲ型Pilon骨折的治疗

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[摘要] 目的：探讨Ⅲ型pilon骨折的治疗方法和并发症的治疗。方法：1996年6月～2006年12月收治的Ⅲ型Pilon骨折28例，年龄17～68岁，平均39.3岁。开放性骨折10例，闭合性骨折18例，钢板固定15例；结合螺钉、克氏针有限内固定8例；有限内固定结合外固定8例；分期手术及微创内固定5例。结果：随访12～102个月，平均50.6个月。按Mazur评分标准：优8例，良12例，可5例，差3例，优良率71%。结论：Ⅲ型Pilon骨折的治疗没有固定的模式，应根据患者的伤情评估制订个体化的治疗方案。

[关键词] Pilon骨折；伤情评估；骨折固定术

[中图分类号] R658 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-044-02

Pilon骨折最早由法国放射科医师Destot命名，Pilon在法语中是锤子的意思，这个“锤子”指的是距骨。Pilon骨折指胫骨远端波及踝关节的骨折。目前认为Pilon骨折应包括：踝关节和胫骨远端干骺端骨折，通常伴有踝关节面的粉碎或压缩骨折。Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的治疗相对简单，疗效满意，而Ⅲ型Pilon骨折的治疗比较棘手，成为创伤骨折研究的热点之一。回顾我院1996年6月～2006年12月收治的28例Ⅲ型Pilon骨折，总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组共28例（无双侧Ⅲ型Pilon骨折患者），其中，男23例，女5例。年龄17～68岁，平均39.3岁。致伤原因为高处坠落伤18例，交通伤7例，其他伤3例。开放骨折10例，闭合骨折18例。手术治疗时间为伤后3 h～16 d，平均6.8 d。

1.2方法

10例开放性骨折全部急诊手术，6例行清创后钢板固定，4例清创后行有限内固定加外固定支架固定。闭合骨折在伤后3～16 d手术，切开复位钢板固定9例，有限内固定结合外固定支架固定4例，分期手术及微创固定5例。

手术切口：腓骨骨折选用后外侧切口；胫骨骨折选用前方或前内侧切口。两切口间距离≥7 cm，胫骨切口不作皮下游离，以防皮肤坏死。

腓骨骨折常规选1/3管形钢板固定，亦可选用克氏针，拉力螺钉等固定。手术一般先行腓骨骨折固定，这对肢体长度的恢复至关重要。在腓骨复位固定的基础上，以距骨上关节面为参考层，行胫骨远端骨折块的复位。关节面骨块复位顺序由大到小，先恢复大体结构，再逐步完善小骨折块复位，最后形成一个胫骨远端平滑的关节面，克氏针逐一临时固定。复位时重点复位内踝、前外侧骨块、后唇骨块，特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连，在外踝复位后可作为关节面复位的基准点。胫骨骨折复位后,再根据软组织情况、伤口污染情况，选用钢板固定、螺钉克氏针有限内固定、外固定支架固定等各种固定形式的有机结合。

植骨：严重压缩、缺损较多可考虑自体骨或同种异体植骨。而开放性骨折污染严重，骨缺损较小，皮瓣缺损、坏死不能一期关闭伤口者不植骨。

合并伤的处理：有危及生命的颅脑损伤和胸腹部脏器损伤优先处理，待病情稳定后再处理骨折。其他部位骨折，如Pilon骨折能急诊手术的优先处理Pilon骨折，再同期处理其他骨折，Pilon骨折需延迟手术的，可先处理其他骨折。

1.3术后处理

术后石膏外固定（用外固定支架者除外），石膏外固定一般3～6周，然后开始踝关节功能练习，骨痂生长后开始逐渐负重功能练习，应用外固定支架者，术后4～8周骨痂生长后进行关节功能练习，8～12周开始部分负重练习，骨愈合完全，负重4～8周后，拆除外固定架。

2 结果

2.1手术疗效

术后参照Madur评分标准：优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差＜65分，行走或静息痛，活动度为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。按此标准，优8例，良12例，可5例，差3例。

2.2术后并发症

术后共有9例发生手术切口或创面愈合困难，8例经伤口换药、清创、植皮、皮瓣转移后愈合。1例伤口迁延不愈，炎性渗出，窦道形成，术后10周取出内固定，改石膏固定后愈合。7例X线示创伤性骨关节炎；2例踝关节侧方成角畸形愈合＞10°；3例1～1.5年骨折延迟愈合。

3 讨论

3.1伤情评估

Ⅲ型Pilon骨折的暴力机制，最多见于交通事故和高处坠落伤引起的垂直压缩暴力，属高能量损伤。伤情评估包括2个方面。软组织损伤情况的评估对制订治疗方案极为重要。首先，要确定骨折是否开放，开放骨折污染程度（Gustilo分型），软组织损伤程度。闭合骨折要观察骨折是否压迫皮肤（特别是内踝部）。高能量Pilon骨折常有局部软组织严重肿胀，往往有张力性水疱。如果水疱液体透明，表明皮肤损伤浅表；如果水疱为血性液体则皮肤为全层损伤，坏死的可能性较大[1]。骨折分类对于术前计划是必不可少的，Pilon骨折最常用的分类是Rüedi-Allg■wer分类。其按关节面的粉碎程度分型：Ⅰ型：关节面劈裂，骨折块无移位；Ⅱ型：关节面骨折移位，不粉碎；Ⅲ型：关节面骨折移位粉碎。根据胫腓骨中下段的踝关节X线正侧位片及踝穴位片，CT片，基本可判断骨折的粉碎程度，关节面的损伤程度，是否有踝关节脱位及下胫腓联合分离。

3.2手术时机

Pilon骨折的治疗时机选择主要取决于软组织情况及伤后至就诊的时间。闭合性骨折，如果受伤时间在6 h以内（包括手术时间），局部肿胀不严重，可急诊手术。但Ⅲ型Pilon骨折属高能量损伤，软组织肿胀显著，甚至有严重挫伤，有时骨折就诊时肿胀尚轻，水疮没出现，但受伤时间已超过6 h，肢体的缺血肿胀正在逐步加重，此时再行切开复位钢板内固定会造成软组织第二次损伤，可能手术结束时切口缝合已经很困难了，术后切缘坏死也就在所难免。所以闭合型Ⅲ型Pilon骨折多数学者建议在7 d～3周进行手术 [2] 。此时，软组织情况已稳定，张力性水疮已吸收。开放性Pilon骨折均应急诊手术。

3.3骨折固定方法和技巧

由A0组织提出的内固定方法，包括4个步骤：腓骨重建最好采用1/3管状钢板；重建关节面；干骺端植骨；胫骨内侧支撑钢板固定[3]。解剖钢板固定控制面积大，骨块移位几率小，固定可靠，有利于早期活动踝关节，有利于软骨的营养，减少关节僵硬，畸形愈合率低，但感染、皮肤坏死、骨不连发生率较高。钢板固定适用于无皮肤坏死、肿胀已基本消退、软组织情况稳定、开放性骨折就诊及时、伤口污染较轻的患者。钢板要使用较薄的解剖型钢板，最好使用A0公司生产的胫骨远端解剖型LCP，或者StryKer公司/Zimmer公司生产的解剖型塑形钢板。对伤口覆盖有困难或污染重的开放骨折均应采用有限内固定加外固定支架固定。对于干骺端粉碎而关节面骨折简单的Ⅲ型Pilon骨折，可先用超关节外固定支架，恢复肢体力线，利用肌腱复位原理整复骨折，同时钢板固定腓骨，待软组织情况稳定后行MIPPO技术胫骨远端解剖钢板固定[4]。这种分期手术微创内固定在临床上取得了满意的疗效。

3.4并发症的防治

Ⅲ型Pilon骨折并发症发生率较高。早期并发症有伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染，主要由局部张力高、引流不充分、伤口清创不彻底引起。切口张力高时可利用腓骨肌覆盖腓骨，不做后外侧切口缝合，保证前方切口无张力缝合，并可起到很好的引流作用。肿胀消退后再行后外侧切口Ⅱ期缝合或植皮。术中尽量解剖复位关节面，恢复正常肢体力线，防止螺钉穿透软骨关节面，可预防创伤性关节炎。尽量保护骨折部的软组织血供，预防骨折延迟愈合、骨不连。长期外固定支架固定，钉道感染/松动及踝关节功能影响等问题尚未完全解决，只能通过加强护理、晚负重来预防。近年Hybrid支架开始应用，更利于踝关节早期活动。当出现浅表感染时注意加强引流、换药。深部感染时必须及时更换固定方式，清创加引流。

Ⅲ型Pilon骨折治疗较为棘手。伤情评估、术前准备和制订正确的治疗计划是获得理想治疗效果的基础。治疗计划包括手术时机、固定方式和术后处理。我们的经验是Ⅲ型Pilon骨折的治疗没有固定模式，应针对每一个患者制订个体化治疗方案。

[参考文献]

[1]Varela CD,Vaughan TK,Carr JB. Fracture blisters:clinical and pathologicalaspects[J].J Orthop Trauma,1993,7(5):417-427.

[2]Helfer DL, Kowal K, Pappas J. Intra-articular “Pilon” fracture of the tibia[J]. Clin Orthop Relat Res,1994,(298):221-228.

[3]荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定[J].北京:人民卫生出版社,2000.409.

[4]罗从风,曾炳芳.Pilon骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,3(7):231-232.

（收稿日期：2007-10-09）

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