暴发型急性胰腺炎外科治疗体会

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暴发型重症急性胰腺炎的治疗目前已有一系列的方法，死亡率在20%左右，若早期出现器官功能障碍，死亡率则高达30%～60%［1-2］。我们将发病72 h内出现多器官功能障碍定为暴发型急性胰腺炎，并对5年来所收治的17例进行分析，探讨手术在其治疗中的地位。

1　临床资料

1.1　一般资料　1999～2004年，共收治重症急性胰腺炎46例，其中暴发型急性胰腺炎17例，男10例，女7例，年龄30～62岁，平均40.5岁。其诊断均符合2000年中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的重症急性胰腺炎相关器官功能障碍的临床诊断及分级标准。

1.2　方法　分析10例手术治疗资料（腹腔镜手术2例，开腹手术10例），以及7例非手术治疗的相关资料，比较两组患者的临床特征，APACHE Ⅱ评分。胰腺病变程度Belthazar CT分级。

2　结果

2.1　两组临床转归。见表1。

2.2　两组APACHE Ⅱ评分，胰腺病变程度Belthazar CT分级 见表2。

2.3　两组死亡患者特点，死亡患者共4例（23.5%），其中手术组死亡1例（10%），非手术组死亡3例（42.9%）。死亡特点：3个以上器官功能障碍，APACHE Ⅱ评分15分以上，Belthazar CT分极6.5分以上，治疗1周不见好转，腹腔隔视综合征，肾功能障碍3 d，经积极治疗无好转。

3　讨论

3.1　手术治疗指征　Isenmann等称FAP为早期重症急性胰腺炎，即早期出现多器官功能障碍，死亡率高达41%［3］。本手术组死亡率明显低于非手术组。FAP时有多种酶和生物活性物质释放，产生炎性介质及细胞因子而引起休克、器官功能衰竭等，在FAP进展过程中，因肠道细菌移位又可继发胰腺局部和全身系统感染，使FAP非手术治疗难以奏效，故应早期手术清除坏死组织。引流酶性渗液，减少炎性介质吸收为目的的外科干预治疗起到关键作用。

我们所定外科手术指征：①CT发现胰腺气泡征或后腹膜渗液，腹腔穿刺液有脓细胞；②肠鸣音消失腹胀加剧出现腹腔隔室综合征（abdominal compartment syndrome）；③出现2个现象以上腹膜刺激征；④体温在38 ℃以上；⑤白细胞≥20×109/L。

姜洪池等［4］提出早期诊断有赖于对每1例坏死性胰腺炎高度警惕和密切监测可能继发的感染，特别是胰腺组织坏死范围超过30%应进行细胞学检查，B超及CT引导下经皮穿刺胰腺活检细胞学检查可确定诊断，敏感性达90%。

3.2　手术方式　传统手术方式会使病理性胰腺组织进一步遭到人为破坏，导致有自愈能力胰腺组织不能恢复，加重全身循环和代谢紊乱，增加了死亡率。而且手术后肠道细菌移位、创面以及腹腔内和全身严重污染也是重要因素［5］。

我们采用对机体干扰小且有效的腹腔镜手术冲洗腹腔、置管引流，待病情稳定、胰腺坏死界限清楚、胰腺周围脓肿形成后再行剖腹手术，降低了死亡率。

对于胆源性胰腺炎结石嵌顿于壶腹部引起胆道梗阻时亦可手术解除梗阻，有利于胰腺炎恢复。术中行胆道切开检查者，手术后可经T管置管至空肠上段作为肠内营养管［6］。未行胆道探查者经胃管置入肠营养管（双腔），待胃肠功能恢复，给肠营养管气囊管注入少量气体，气囊充盈后营养管随着胃肠蠕动被带入空肠上段即可进行肠内营养。

3.3　围手术期管理　FAP手术前的关键处理是纠正低氧血症，一般给予持续正压辅助通气。如2 h缺氧不见好转应果断给予气管插管或气管切开呼吸机支持，给予低浓度（

参考文献

1　Beger HGM，Isenmsnn T.Duthivsl management of necrotizing pancreatitis, Surg Clin North A，1999,79(4):783-800.

2　Bosscha K, Hulstaert PF, Hennipman A. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis:results of open management of the abdomen and “planned" reoperations. J Am Coll Surg，1998,187(3):255-262.

3　Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acite pancreatitis:characteristice of a new subgroup. Pancreas, 2001,22(3):274-278.

4　姜洪池, 刘昶. 重症急性胰腺炎手术治疗有关问题, 中华肝胆外科杂志, 2003, 9(11):690-692.

5　汪训实, 金炜东, 张光林. 重症急性胰腺炎的手术时机和手术方法选择. 中国普通外科杂志, 2000, 9(3):206-209.

6 李荣, 胡群峰. 重症胰腺炎经T管置管营养. 实用外科杂志, 1989, 9(1):25.

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