医生手记 第12期

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艰难的决定

医生不能逼着患者及其家属们走向孤独的境地，也不要让他们背负自的负担。但患者也应该放弃那些古怪的怀疑，代之以和医生真诚交流，一起努力。

谁来做决定

在接受完外科手术培训不久，我便和一位年轻的医生一起工作。他是那种有感染力的人，不仅是因为他的临床经验，更是因为他对病人的专注。他身躯健硕有力，但他似乎从来没有居高临下的感觉，每当和病人说话时，他会出人意料地垂下眼帘避开病人的目光。他会认真地倾听病人叙述病痛的每一个细节，每次问诊结束之前，总会询问病人是否还有他没解释清楚的问题。

所以，当看到他在护士站，向护士抱怨病人的家属时，我非常惊讶。这位病人快死了，年轻的医生安排了和病人家属的病情通报会，商谈撤掉生命支持系统和药物治疗并着手进行临终关怀。家属一直在喋喋不休地问问题，并最终拒绝做任何决定或者撤除任何治疗手段。“我一直在和他们说，继续给他们的亲人造成痛苦或者让他走得舒服一些？受罪或是舒服，都要由他们做决定，但最终他们没有做决定便径直出了房间。”

医生放弃的权力

继续还是放弃？这个决定被理所当然地认为属于医生的专属范围，病人即便参与的话，往往也是在最终决定时没有什么话语权。但是这种家长式的决策程序在上世纪60年代末和70年代随着一些运动的兴起而发生改变，要求给病人授权的呼声在增长。近些年，随着医疗纠纷的增多，很多医生也乐于将决定权放手给家属和患者。不论在国内的医学院，还是这里的医院，像我这样的年轻医生们都被告诫：除了急诊或者一些无足轻重的决定之外，不要做有关病人的任何决定。

但越来越多的研究表明：对医生太多的约束并非对病人都有好处。在医生把让病人自己做决定同尊重病人划等号的时候，大量的病人却并不这样看。事实上，似乎是对大多数病人而言，那些需要自己做的决定，从一开始就根本不是自己想要的。

研究人员在芝加哥大学调查了8000多位住院病人。当需要做医疗决定时，几乎所有的受访者都希望他们的医生提供几种选择并提出他们的意见。但是2/3的病人也宁愿让他们的医生根据自己的病情做最终的决定。法尔・A・柯林博士是一名芝加哥大学的医学助理教授，也是这项研究的一位作者，他说：“数据清楚地表明大多数病人自己并不愿意做这些决定。”

共同做决定

很显然，在病人的最佳医疗手段仍不明确、治疗方案不够浅显易懂时，医生让病人或其家属做决断，会让本已紧张的事态更趋恶化。如果一名具有丰富临床经验的医师都感觉有很大的不确定性，试想一下：病人及其家属会感觉多么严重的焦虑和困惑！但病人及其家属却经常认识不到，他们的医生也许正在为自己的担心而绞尽脑汁。这种情况下，会有一些医生以一种隐约的方式指导病人做决定，例如是否需要继续治疗无法挽救的垂危病人，医生会用带倾向性的词语来形容不同的选择，“舒服的”或“痛苦的”。也有一些医生会隐藏自己的意见，坚持客观和不带感彩的原则，但这对患者并无益处。

诚然，从道义上讲：医生不应该规避自己的责任，逼着患者及其家属们走向孤独的境地，也不应该让他们背负自的负担。但患者也应该放弃那些古怪的怀疑，代之以和医生真诚交流，一起努力，这才是最好的解决办法。

医生，另类的弱势

信者为医？药开多了是过度医疗，开少了是水平不行。待患如亲？治好了是“涌泉相报”，治不好是“拔刀相向”。在这场关于信任的纠纷中，医生也成了“病人”，而病人却无法自救。

医生被砍，是谁的悲剧？

2011年9月15日，在同仁医院，徐文――一个文静、柔弱的女医生，倒在了血泊中，惨不忍睹，她是被自己的患者砍伤的。徐文大夫在同仁医院是有口皆碑的：技术好，人又和气，同事们信得过她，愿意把自己的亲戚朋友托付给她；病人信得过她，复诊总要找她加号；出门诊，从上午8点看到下午两、三点钟不吃不喝、不上厕所是常态。

慢慢的，知道了凶手叫王宝，一个喉癌病人，2006年做的手术，2007年复发，自己认定是手术没做好（按他的话讲叫“伪手术”）导致他复发。几经调解和沟通后，在没有得到满意答复的情况下，他举起了刀。

事后，我上网仔细搜寻，却发现各个论坛都是对医生的谩骂，对当前医德的拷问。甚至有人炮制了个帖子叫《医生与抢劫犯的区别》，似乎医生这一职业在中国已经成了最为人不齿的职业，所有医生的良心道德甚至人性都丧失殆尽。在网络上，除了医生自己，没有人不骂医生。可是这些人却不知道：徐文医生是我国目前最好的耳鼻喉科医生，这个最好甚至没有“之一”，王宝举起的不仅仅是泄私愤的利刃，也是斩断很多耳鼻喉癌患者及其家属希望的屠刀。

是罪孽深重，还是误解太多？

虽然，在很多人的眼中，医生罪孽深重。但作为医生，我们自己却常常搞不清楚我们的罪孽究竟在哪。我也尝试从大家给医生的罪状中找出了几条：

第一条，就是医德丧失，见死不救。但大众却常常不理解，碰上没钱的病人，抢救的用药和损耗，最后都得从医生头上扣。这些年，我见过的为逃费病人垫钱的医生不在少数。救了人自己得贴钱，说不定还得惹官司。这样的事，开饭店的人、卖服装的人、各个行业的人，谁会干呢？上学的时候，有一位老师曾自豪地讲过一件事：在学校操场碰上异物窒息的小学生，他当场用水果刀切开气管，救了孩子一命。放在今天，不知道他还会做那样的选择吗？那种情况，救过来的几率只有50%。救不活，家属会不会认为是你把人家的喉咙切开弄死的？就是救过来了，紧急情况下的切口疤痕和感染也很麻烦。家属如果不能理解，再翻出什么消毒啊、知情权啊，医疗处置常规什么的，说不定医生的职业生涯就这么赔进去了。

第二条，就是乱宰病人、乱开药、乱检查。对比常常是六、七十年代，那个年代的事儿我没赶上，也不想多说。只想请大家查看一下在那个时代老百姓的治疗死亡率是多少。

法学界对医疗行为，或者说医患关系的法律属性没弄明白，即定位不准；医疗资源配置不公，使人们对政府的不满情绪转移到了医院或医生的头上；医疗风险的保险机制缺失，进一步引起人们对政府的不满和对医学的误解。而这些后果，难道都应该由医生个体承担吗？我想，这是公众需要理性看待并且理解的一件事。如若不然，李文、张文、刘文，也许会不断出现，而当患者需要医生时，却发现敢于为你病情负责的医生寥寥无几了。