经颅骨钻孔注入尿激酶引流颅内血肿的临床护理与研究

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【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)01-0116-03

颅骨钻孔引流术主要适用于脑出血，而脑出血又分为外伤性和内科疾病，如：高血压、脑动脉硬化、脑血管畸形等引起的脑出血。它是人类首要的杀手之一，威胁人们的身体健康，给人们的生活带来很大的痛苦。以往传统的观念认为，内科疾病引起的脑出血属于内科治疗范畴，随着医学科学的进步和发展，手术治疗脑出血，特别是颅骨钻孔置管技术已逐步被人们接受和认可，甚至是唯一有效的治疗措施。颅骨钻孔引流术对深部的脑出血，如脑实质出血、丘脑出血伴脑室出血等，对进展缓慢的脑干出血也有成功的报道。主要治疗目的在于清除血肿，解除其对相应组织的压迫，降低颅内压，使受压的(而非坏死的)脑组织有恢复的可能性，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。我院2006年10月~2008年10月，对30例颅内血肿病人实施颅内血肿钻孔置管引流术后注入尿激酶方法，促进血肿液化、引流，从而加速血肿的吸收和引流，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择：本组病例30例，其中男20例，女10例，年龄18~60岁。高血压脑出血22例，外伤性脑出血8例。出血部位：右基底核区12例，左基底核区6例，外囊区4例，额颞部5例，颞顶部3例。

1.2 手术指征：除外因出血部位的限制以及年老体弱、严重的糖尿病、心肺功能不全等不能耐受手术者外，CT示血肿量在30ml以上者均需手术治疗。血肿量按多田氏等提出的公式T=π/6×L×S×Slice(cm)(其中T为血肿量，L为血肿最大长轴，S为血肿最短轴，Slice为血肿层厚)计算。

1.3 手术方式：采用常规局部麻醉下行颅骨钻孔引流术。硬膜外血肿取血肿后缘，即血肿最低位作为钻孔点，有利于术后血肿引流。脑内血肿钻孔点取血肿的中心部位，有利于手术操作及减少手术对脑组织的损伤。

1.4 尿激酶应用时间及方法：钻孔引流术一般选择在血肿的亚急性期。根据病人情况夹闭引流管，无菌操作下自引流管内注入尿激酶10000~30000U，夹管保持6~10h后引流液化血肿。如果血肿未完全溶化，可继续注入尿激酶。尿激酶有很大的安全性和有效性，因为尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它能清除抑制因子对纤溶酶原的抑制作用，因此能溶解血肿。动物实验和临床实践表明，尿激酶无抗原性，对脑组织无导致炎症和出血的作用。

1.5 护理观察指标：除观察一般生命体征及瞳孔、意识状态等变化外，还必须观察引流量、色、性质，引流管是否通畅，有无脑水肿，颅内血肿等继发脑损害表现。

2 结果

术后4~7d血肿被消除，CT证实血肿消除80%～90%后拔除引流管。27例痊愈，3例引流后再出血，开颅清除血肿后痊愈。

3 护理

3.1 术前护理：由于病人及家属对疾病知识的缺乏，易紧张、担心或恐惧，对手术期望过高，所以术前耐心细致地向病人及家属讲解疾病的有关知识、手术目的、手术方式、过程及术后并发症，宣传同种疾病同种手术的治疗经验、转归及预后情况，消除病人紧张、恐惧心理，增强病人及家属战胜疾病的信心，主动配合治疗。术前常规行头颅CT检查，了解血肿位置、大小，为手术中确定穿刺部位提供可靠依据：常规查血常规、凝血时间、凝血酶原时间、激活的凝血活酶时间、血小板计数，30例病人检查结果均正常。

3.2 术后观察及护理

3.2.1 本组术后意识不清6例，术后未清醒前垫高病人头部或将床头摇高30°以利静脉回流，降低颅压，减少脑水肿。术后绝对卧床24h，2h翻身1次，即平卧与非手术侧交替，勿卧于手术侧，且翻身过程中动作要轻柔。保持头和颈呈一条直线，缓慢翻转，避免大幅度翻动身体。严密观察瞳孔及生命体征，颅内血肿引流后可使颅内压得到一定程度的缓解，但也可因容积代偿作用促进颅内血肿的扩大或发生延迟性血肿。术后病人回病房后，立即给予心电监护，监测生命体征。24h内每30min纪录1次，24h后每1h纪录1次，平稳后4h纪录1次。高血压病人血压应严格控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以内，避免骤升骤降；血压过高可导致再出血，过低则大脑供血供氧不足而导致脑水肿，加重病情。应密切注意观察，不放过任何一个可疑迹象，一旦发现如剧烈的头痛、呼吸变慢、血压升高、烦躁不安、突然又异常安静、双侧瞳孔不等大等异常现象，应立即报告医生。保持脑引流管清洁和通畅，每天更换引流袋时应先夹闭引流管，再用无菌注射器将引流管末段空气抽出后再接无菌引流袋，防止空气进入颅腔内，造成颅内积气。颅内积气可引发颅内感染，亦应重视：①对于置入多根引流管的病人应特别注意各根引流管内引流物的性状和引流量，对于引流量小、引流不畅的和引流管近段处气体较多的予以关闭。②搬动病人进行各种检查和治疗前均应将所有的引流管关闭，待完成检查和治疗后再放开，防止气体逆行入颅。③使用密闭式引流袋可有效防止颅内积气。对于烦躁的病人应加强看护，必要时加床护栏，使用保护用具，四肢加以限制。病人睡眠时应加强巡视，避免引流管受压、扭曲、滑脱。

3.2.2 脑引流管通畅：可降低脑压，减少脑水肿，引流不畅时需采用以下方法：①将引流管头端用0.5%的碘伏消毒后缓慢注入无菌生理盐水5ml。②防止引流管扭曲受压，禁止挤压引流管，以免赌塞引流管而致引流不畅。若出现赌塞，可用生理盐水1～2ml加尿激酶10000U在无菌条件下反复轻柔地冲洗引流管，可解除堵塞。③上述两种方法无效时应考虑可能是引流管侧孔与血肿壁紧贴或是血肿腔上层已流空，需及时调整引流管的深浅度与方向。本组有3例堵塞，经上述处理后赌塞解除。严格记录引流液的颜色、量及性质，以便判断血肿液化、缩小情况及有无再出血、引流不畅等。引流液内混有脑脊液时，每日引流量不超过500ml。每次记录实际引流量，即准确记录第一次引流量与注入液化剂量。引流液的颜色正常为暗红色逐渐过渡到淡红色，暗红色提示为陈旧性出血；若为鲜红色则提示有活动性出血，应及时报告医生予以处理。本组2例引流量超过CT报告出血量，病人出现烦躁不安，瞳孔一侧散大，经再次手术证实为再出血，开颅清除血肿后治愈出院。

3.2.3 预防肺部并发症：①对于意识清醒的病人鼓励其咳嗽排痰，加强翻身扣背，以增加肺活量并随时清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。②对咳嗽反射减弱或消失、痰多且黏稠不易抽吸的病人，行雾化吸入，必要时应作气管切开。按气管切开护理。

3.2.4 预防压疮：局部组织长期受压及潮湿、摩擦等物理刺激，使局部神经营养障碍，可导致压疮发生。①每1～2h翻身1次，避免皮肤破损。②随时更换尿湿、污染的床单，擦洗全身皮肤2次/d。

3.2.5 预防消化道出血：高血压病人引起的脑出血及严重的颅脑外伤所致的脑出血病人，大部分病人会引起消化道应激性溃疡，方法示：胃管内引流出或抽出咖啡色液体甚至出现便血。应暂禁食，经止血后方可进食，并避免辛辣刺激食物，以免加重消化道出血。

3.2.6 预防深静脉血栓的形成：定时翻身，按摩肢体皮肤，适当的进行主动和被动运动，必要时可抬高下肢，促进血液循环。

3.2.7 饮食：①麻醉清醒后6h，无吞咽障碍方可进食少量的流质食物，以后逐渐改为软食。②术后24h持续昏迷、吞咽功能障碍的病人，应鼻饲流质食物。鼻饲时注意：喂食前应证实胃管在胃内方可进食。应少量多餐，每次量小于200ml，间隔时间大于2h，防止消化不良；宜高热量、高蛋白、富营养饮食，以保证营养的供给；鼻饲温度为38～40℃，防止烫伤病人；抬高床头15°～30°，喂饮食半小时内勿改变病人，防止食物反流；术后早期胃肠功能未完全恢复时，尽量少进牛奶、糖类食物，防止其消化后产气过多，引起肠胀气。

3.2.8 防止便秘：颅内血肿病人往往因自主神经功能紊乱，消化功能不全致便秘，解便用力易致颅内压升高引起头痛，甚至形成脑疝。笔者体会到，从病人进食起就给予含纤维素多的食物和少量的缓泻剂，3d未解大便者应给予低压小剂量灌肠，灌肠筒距高度为35cm，协助病人按摩下腹部。指导病人使用通便药。

4 讨论

尿激酶为纤维蛋白溶解药，能激活纤溶酶原激活因子的前体，促进纤溶酶原变为纤溶酶，水解已形成的纤溶蛋白，产生溶解血栓作用。本手术利用此优点取得了良好的效果。因此，笔者认为，对条件适合的病例，应该早期或超早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及病人生存质量。笔者医院应用此方法治疗高血压脑出血155例，认为微创定向脑出血置软管吸引术治疗脑出血是一种定位准确、方法简便、适宜抢救、创伤微小、疗效确切的可行方法。

[收稿 2008-12-08]