超早期标准大骨瓣减压术救治Ⅳ～V级高血压脑出血45例临床分析
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[摘要]目的：探讨超早期大骨瓣减压术救治Ⅳ。V级高血压脑出血的疗效。方法：采用大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗高血压脑出血45例，术后3个月的日常生活能力ADL分级评分评价疗效。结果：存活39例，死亡6例。术后3个月随访，根据日常生活能力ADL分级法：I级：0例，Ⅱ级：4例，Ⅲ级：8例，Ⅳ级：18例，V级：9例，Ⅵ：6例。结论：采用超早期大骨瓣减压术能迅速清除血肿，制止出血，缓解颅内压增高，解除脑受压，促进神经功能的进一步恢复，疗效满意。
[关键词]大骨瓣减压术；高血压脑出血；疗效
[中图分类号]R544.1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-129-02
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，H ICH)是中老年人的常见病，为急性脑占位性损害，是急性脑血管疾病中死亡率和伤残率最高的疾病，其病死率占脑血管病患者的首位。目前对高血压脑出血的手术方式主要包括标准大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术及立体定向穿刺血肿引流术等。广州市红十字会医院自2006年3月～2007年10月共采用标准大骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血45例，现将治疗体会报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
男32例，女13例；平均年龄55.6(38～73)岁。其中40岁以下2例，41～60岁28例，61～73岁15例。均有明确的原发性高血压病史。病程时间1～25年。本组患者入院时血压均高于正常，血压162～280／98～148 mmHg。患者入院后均行头颅CT扫描，检查明确为高血压脑出血。血肿部位及出血量：基底节区31例，丘脑9例，脑叶型(皮质下)5例，合并破人脑室者21例。出血量(按多田公式计算)：70～100ml者32例，101-160 ml者13例。按脑出血意识状态分级标准：Ⅳ级38例。V级7例。患者均于发病后2-7 h内手术。
1.2手术方法
患者均采用标准大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术中根据血肿的部位和范围常规开颅形成骨窗，一般大小约10 cm×9cm。尽量向颅底方向扩大骨窗，使其下缘达额弓水平。常规咬除蝶骨嵴。选择离血肿最近的非功能区、无血管处切开皮层进入血肿腔。先用脑穿针穿刺定位并抽出部分不凝血，待脑压略有降低后切开皮层10～15 mm，在显微镜下用吸引器沿穿刺方向逐步清除血凝块。对难以吸出的血块可用取瘤钳夹碎后分块取出。清除血肿后，对各活动性出血点用双极电凝止血。小的渗血点可用止血纱布帖敷止血。血肿清除后，去骨瓣减压，血肿腔置管引流。合并血肿破入脑室者，行脑室外引流。有血肿残余者，术后经血肿腔用尿激酶1万～2万IU溶解。
2 结果
45例患者术后3个月的日常生活能力ADL分级评分：I级：0例；Ⅱ级：4例；Ⅲ级：8例；Ⅳ级：18例；V级：9例；Ⅵ级：6例，其中2例死于肺部感染。
3 讨论
高血压脑出血的患者由于长期高血压，导致脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时破裂出血，这种微动脉瘤已被微血管造影所证实。因此，Ⅳ-V级高血压脑出血患者往往发病突然，出血量大，病情进展迅速，脑疝出现时间早。为此，一切检查与治疗应抢在脑疝发生之前，超早期手术对提高救活率，减少死亡率至关重要。
近10年来，高血压脑出血患者的手术治疗方式趋向于微创手术，具有创伤小，缩短手术时间等优点，有利于预后恢复，提高生存质量。但由于Ⅳ～V级高血压脑出血患者出血量大，脑水肿明显，颅内压高，容易造成脑疝。对这类危重患者的治疗目的首先是抢救生命，其次才是降低残疾率和提高生存质量。尽快清除血肿，有效降低颅内压，解除脑疝成为抢救患者的首要任务。大骨瓣减压术术野宽，在直视下操作，术中止血确切，可彻底清除血肿，达到内减压的目的；能充分显露额前叶中部及底部、外侧裂、颞极及颞叶底部，减压充分，使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加了颅腔内容积；及早解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护了脑干功能，最大程度地提供幕上大脑侧方扩张能力，脑疝因此得以解除，并为术后脑水肿提供了向外扩展的空间；常规咬除蝶骨嵴返折部，使侧裂血管充分减压，改善侧裂血管的供血和静脉回流，防止因脑肿胀压迫侧裂血管而使颅内压进一步升高，改善脑组织血流，可减轻术后的脑水肿及脑膨出。而小骨窗开颅虽然也能在直视下止血，创伤小，可清除大部分血肿，但因术野受限，很难彻底止血，且在清除血肿和急性减压后，由于无法有效降低颅内压和改善脑部血液循环，容易发生因脑缺血再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿，形成切口疝，致脑组织缺血坏死。大骨瓣减压虽然对头皮和颅骨损伤较大，但对脑组织损伤不大。由于局部及整个脑压均有效降低，可以最大限度地保护大范围受累的脑组织，使患者的生存机会显著增加。因此，笔者认为Ⅳ～V级高血压脑出血患者的主要病理变化是颅内压增高。脑疝形成。迅速有效地逆转这种病理状态是抢救患者生命、改善预后、提高生活质量的首要条件。超早期采用大骨瓣减压术能尽快有效降低颅内压，改善预后，及时抢救患者生命，为日后的康复创造有利条件。