股骨粗隆间骨折治疗的临床体会
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【摘要】目的{探讨股骨粗隆间骨折的手术方法、适应症、并发症及功能恢复情况。方法:2003年2月至2008年12月,利用我院骨外科收治的股骨粗隆间患者34例,采用动力髋螺钉(Dynamic Hip Screws ,DHS)及股骨近端解剖型钢板(May)固定,其中DHS治疗顺粗隆间骨折25例,May治疗逆粗隆间骨折7例,保守治疗(骨牵引)2例。结果两组手术病例均恢复良好,髋关节功能良好,其中保守治疗一例由于合并冠心病一周后并发肺部感染死亡。结论:股骨粗隆间多属老年性骨质疏松性骨折,是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一,保守治疗病死率高,针对不同的骨折类型采用不同的固定方法,为骨折复位、可靠固定、尽可能早使患者离床活动,减少因长期卧床带来的各种并发症。
【关键词】股骨粗隆间骨折;内固定;治疗
股骨粗隆间骨折是指从股骨颈关节囊外缘到小转子远端5cm处的骨折。其中的不稳定型骨折,常因股骨距破坏、小转子因髂腰肌牵拉移位。我院从2003年2月至2008年12月收治的34例股骨粗隆间骨折,分别根据不同的骨折类型采用不同的治疗方法,均取得满意的治疗效果,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组病例34例,其中男13例,女21例;年龄40～90岁,平均年龄71岁;左侧15例,右侧19例,跌倒伤26例,车祸伤8例。骨折按Evans分型:Ⅰ型4例,Ⅱ型8例,Ⅲ型15例,Ⅳ型7例。均为闭合性骨折。
1.2术前准备根据患者骨折移位及体质情况,选择适当重量行胫骨结节骨牵引。对合并内科疾病的病例请内科会诊进行充分的治疗和麻醉的评估。牵引3-5d后,术前拍双侧髋关节正位片及患侧髋关节侧位片(床旁),以了解牵引后的骨折端复位情况,尤其侧位重要,以及骨质疏松情况。对于顺粗隆间的骨折选择DHS固定(备May骨折钢板),逆粗隆间的骨折选择May固定。术前一天使用抗生素。
1.3手术方法一般尽量采用连续硬膜外麻醉,必要时全麻。患者仰卧于骨科牵引床上,牵引固定双下肢,使骨盆稍倾斜,同时躯干向健侧倾斜15度,将患侧臀部垫高,以方便术中C臂机透视正侧位及前倾角的掌握。C臂机正侧位透视下闭合复位骨折端满意及颈干角恢复130-135度后。
1.3.1DHS内固定治疗组从股骨大转子向下2cm处向远端纵向切开12cm左右切口,显露骨面,借助导向器(调好一般130度)在C臂机透视下打入导针,正位在股骨颈中下1/3交界沿股骨距(让主钉打入后可以紧贴股骨距),侧位在股骨颈中央为好,此处为张力和压力骨小梁相交点,对于骨质疏松患者尤为重要。上端打入股骨头下0.5cm处勿穿出股骨头,根据克氏针的长度可以测出主钉的长度(主钉打入股骨头下0.5-1cm处合适),用DHS的配套器械开口到位后(勿需攻丝),拧入测好长度的主钉到预定位置,再次正侧位透视证实主钉位置良好。套置并固定钢板(钢板的长度据骨折的情况定,一般超过骨折端4枚螺钉合适)。
1.3.2May内固定治疗组沿股骨大转子向下纵行切开髋外侧及股外侧肌肉,暴露粗隆部,利用May股骨近端解剖型钢板,紧贴骨壁,利用钢板将粗隆间外侧已经破碎的骨折块复位,起到良好的扶持支撑作用,近端的螺钉仍然在C臂机透视下,掌握角度及前倾角,使近端三枚拉力螺钉“”字形状,正位位于股骨颈中下1/3交界处,侧位位于股骨颈的中央为宜,近端若有孔可以再加用松质骨螺钉固定加强,远端与DHS固定相同。内固定均遵循AO原则,伤口均放置负压引流管引流。
1.3.3保守治疗组予以胫骨结节骨牵引,常规应用抗凝药,防止深静脉血栓形成,每周复查床旁髋关节正侧位X片了解骨折对位情况。加强防褥护理防褥疮发生,同时治疗内科病。
1.3.4术后处理常规使用抗菌素3～5天,根据术中失血量及年龄可考虑适量输血,不用止血剂,可用低分子右旋糖酐及丹参液防止脂肪栓塞及深静脉栓塞,伤口引流管可于术后24～48h内拔出。术后三天作股四头肌等长收缩及踝关节屈伸活动,一周可作患肢CPM功能训练,并可扶拐下床患肢不负重活动,对于严重骨质疏松的病人可晚些下床。2～3月后根据复片情况考虑负重。
2结果
本组34例,随访6～24月,手术32例伤口均甲级愈合,复查X线片骨折端位置良好,内固定无松动断裂,髋关节功能良好,无髋内翻发生及行走无跛行等。保守治疗一例牵引2月撤牵引,亦无髋内翻,但髋关节功能及膝关节功能受长期牵引影响而不能恢复受伤前功能,另一例合并冠心病一周后并发肺部感染死亡。
3讨论
股骨粗隆间骨折,多为粉碎性骨折,老年发病率高,同时伴有骨质疏松症的存在,随着交通事业的高速发展及人口的老年化,发病率呈上升趋势。骨折的稳定性差,若不能及时有效的治疗,极易造成髋内翻、肢体短缩而跛行等,甚至卧床后褥疮发生及肺部感染而危及生命。良好的复位并维持股骨转子间的稳定性是治疗该型骨折的关键,对选择何种内固定器材作为本病的最佳治疗尚有争议。DHS内固定治疗稳定型及顺股骨粗隆间骨折是应用最广泛的标准的手术方法,它具有滑动和加压双重功能,疗效确切,结构稳固,而且有130度角钢板的作用而稳定了颈干角,避免了髋内翻的发生率。但也存在不足,在不稳定性股骨粗隆间骨折及逆粗隆间骨折中存在不足,主要表现:①髋主钉安装时,需用大直径组合式铰刀开口,易造成粗隆外侧皮质破裂与近、远端分离,甚至在骨折断端进钉而失去稳定性,②其为应力点较集中的单点轴向固定。严重的骨质疏松患者,动力加压易过度,可出现螺钉松脱,钉头穿出股骨头等并发症。May内固定治疗对于稳定型粗隆间骨折及顺粗隆间骨折不如DHS治疗确切稳固,但在逆粗隆间骨折及不稳定粗隆间、以及严重粉碎股骨粗隆间骨折上优于DHS。其特点:钢板与股骨近端解剖结构相吻合,大粗隆部粉碎的骨折可以此为参照进行复位固定,利于合并大粗隆部粉碎骨折及逆粗隆骨折的复位,May钢板近端的“”字形三维结构固定,稳定性好,对于骨质疏松严重的患者,增加了多面的接触固定。但抗髋内翻能力不如DHS强,易造成髋内翻,尤其是术中未掌握好“”字形三枚螺钉的位置及长度,要保证正侧位位置均良好,有报道术后螺钉退出的情况,故近年来有人用锁定钢板代替May钢板避免了术后螺钉退出的弊病。总之,DHS及May钢板均是治疗股骨粗隆间骨折的有效手段,须根据不同的骨折情况选择不同的治疗方法,笔者认为对于顺粗隆骨折及大粗隆下骨质(DHS主钉开口处)尚完整的宜选用DHS固定,有时可在主钉的上方加一枚拉力螺钉联合以增强抗股骨颈旋转能力;而对于逆粗隆骨折、大粗隆下骨质粉碎的骨折以及严重的骨质疏松性骨折宜选用May钢板固定(必要时选用锁定钢板固定);对于完全属于小粗隆下的骨折(粗隆部完整)宜选用伽玛钉固定或PFN固定。而对于小粗隆分离的骨折,术中尽量在不作大量骨膜损伤的前提下予以复位固定以增强骨折的稳定性,从而减少髋内翻的发生率