喉癌术后各类特殊呼吸困难原因分析及处理

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【摘要】目的：分析喉癌患者术后呼吸困难的原因。方法：回顾性分析281例喉癌患者术后出现呼吸困难的分类及原因，并采取针对性的处理措施。结果：喉癌术后呼吸困难发生率为12.5%；引起术后呼吸困难的原因有气管套管堵塞、气管支气管感染、出血、误咽、咽瘘、气管异物、气管造口狭窄等。结论：喉癌术后呼吸困难的发生与术前、术中及术后多种因素有关，需及时发现和处理，防止并发症的潜在危险因素，预防并发症及窒息给患者带来的不良后果。

【关键词】喉癌；呼吸困难；原因分析；处理

【中图分类号】{R914.1}【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2013）02-0088-02

喉癌发病率占全身恶性肿瘤的1%～2%，为耳鼻喉科恶性肿瘤的11.7%～22.0%[1]。手术疗法在喉癌治疗中占重要地位[2]，根据癌肿侵犯程度和喉部范围决定手术方式，全喉切除术和保留喉功能的喉切除等是临床常用方法。术后发生呼吸困难可危及生命，有必要对多种易致呼吸困难的原因进行分析，并提出相应预防、处理对策，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料： 收集我院2001～2011年间共收治喉癌患者281例，年龄51～77岁，平均60.6岁，其中男性278例，女性3例。其中实施全喉切除术51例，水平部分喉切除术99例，垂直部分喉切除术88例，喉裂开术肿瘤切除术26例，水平加垂直喉次全切术10例，声门下及环状软骨部分切除术加气管甲状软骨吻合术2例，全喉切除术加环咽吻合术5例。以上手术除全喉切除术施行气管造口术之外，保留喉功能的喉切除术均实施气管切开术。

1.2喉癌术后呼吸困难的原因分类： 在281例中，35例术后发生呼吸困难，发生率为12.5%，分别为术后24小时内、术后1周、术后1周以上及出院时发生。部分喉切除术：术后出现呼吸困难的原因分别为气管套管堵塞12例、气管支气管感染7例、出血5例、误咽4例、脱管4例；全喉切除术：术后出现呼吸困难的原因分别为伤口感染咽瘘3例、气管异物（套管断裂）3例、气管造口狭窄1例。

2 喉癌术后呼吸困难的原因分析及临床处理

2.1出血： 本组发生5例，术后24小时以内，其中2例分别为垂直和水平半喉切除术，因大量出血急送手术室，打开缝合切口，妥善结扎止血，并输血纠正失血性休克。另外3例频繁咳血，血氧饱和度下降，其中2例夜间因呼吸急促不能入睡，经气管导管吸出下气道分泌物后，更换附有球囊的气管导管，充气后停止刺激性咳嗽，最终控制出血。

2.2误咽： 本组发生4例，均发生于术后10天鼻饲管拔出后，其中2例经历垂直半喉切除术，1例水平半喉切除术伴气管切开皮肤及皮下组织感染，频繁过快食入流质引发；另1例经历全喉切除术喉功能重建（环咽吻合术），摄入柔软固体食物（汤圆）后突然胸闷气喘，经迅速拔出气管外套管，患者咳出食物，脱险后及时安放套管。

2.3气管套管阻塞： 本组发生12例，分别为分泌物堵塞4例，患者为一次性气管套管，持续咳痰，痰液粘稠，均发生于术后5天以后，更换金属气管套管，定时清洗内套管解决气道阻塞问题。另8例因套管位置偏移阻塞，通过纠正偏移和适当调整头部使气道通畅。

2.4脱管： 本组发生4例，术后颈部肿胀消退后，系带未能及时收紧，间断剧烈咳嗽致套管脱出引发呼吸困难，术后3天和6天内脱管各2例，经及时插入套管后脱险。

2.5气管支气管感染： 本组7例，患者表现为术后次日至一周内，其中7例无发热，仅3例为低热，本组病例无高热。床边X线平片显示单侧肺部炎性改变，所有病例经抗感染治疗痊愈。另有3例为全喉术后咽瘘，3例患者均为唾液贮积皮下或切口皮下组织，继发感染形成脓肿破溃至皮肤或切口外，使下咽或食管腔与皮肤相通成窦道，唾液和食物经此向皮肤外溢出[3]。

2.6不同类型气管异物： 本组3例，其中2例金属套管断裂坠入气管下段，分别发生于垂直半喉和全喉切除术后2年，患者急收入院救治后，采用纤维支气管镜经气管造口取出无喉者气管异物，部分喉切除术患者则在全麻下经支气管镜取出异物。另1例全喉切除术患者自己用棉球拭去气管造口痰液不慎吸入而未察觉，深夜频繁咳嗽喘鸣不能入睡，经紧急行纤维支气管镜检查发现气道棉球存留，将之取出后恢复正常呼吸。

2.7气管造口狭窄： 本组1例，为出院喉部分切除术病人，患者在家自行清洗内套管时，不慎连同外套管一起拔出，自行安放困难导致气管切口狭窄通气障碍。

3 讨论

3.1呼吸困难系患者主观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上呼吸频率、深度与节律发生改变。喉癌术后呼吸困难与术前、术中及术后多种因素有关，本组病例以气道阻塞性呼吸困难为主要特征。文献报告术后伤口出血发生率约为0.2至8.6%不等[4]，喉部分切除术中止血不完善，病人麻醉苏醒后吞咽活动引发活动性大出血，血液涌入下呼吸道可危及生命。通常术后残喉粘膜渗血使病人持续咳嗽气喘不能入睡，频繁刺激性呛咳加重创口黏膜出血。如果病人疲惫不堪开始入睡，血液不断流入下呼吸道可导致下呼吸道血性分泌物潴留，甚至并发吸入性肺炎。因此，持续性残喉粘膜渗血不容忽视。

3.2喉癌术后下呼吸道直接与外界相通，呼吸气道失去原有的保护屏障，呼吸防御机制受损，气道分泌物增多及不合理使用抗生素使呼吸道耐药菌株易于繁殖[5]，术后创口污染和病人营养不良以及咳嗽反射能力下降，吸痰成为清理呼吸道分泌物的主要措施。而伤口疼痛可使支气管平滑肌呈反射性收缩阻碍分泌物吸除[6]。若患者卧床不起，更易导致下气道痰液潴留。

3.3喉癌手术通常需先行气管切开术，皮下气肿多因气管前软组织分离过多和切口过低，而皮肤缝合过紧或气管切口过大而皮肤切口狭小也是常见原因。许多文献介绍气管内套管阻塞常见原因系粘稠气管内分泌物形成结痂阻塞气道[7]，本组也有不少类似病例，主要原因为气道湿化不够或存在支气管感染。伴颈廓清的喉癌术后纱布包扎过紧使一侧颈部增高，套管插入气管内极易偏斜，气管套管内口可与气管侧壁抵触使呼吸气流受阻。倾斜的气管套管易摩擦气管周围粘膜可导致气管粘膜糜烂溃疡、感染和肉芽增生，如果气管软骨坏死可致难治性气管狭窄[7]。值得注意的是内套管痰痂阻塞可能合并套管位置偏移，有时临床容易混淆。

3.4脱管有两种形式，一种是导管从气管内移至气管周围软组织，导管外口边缘与皮肤接触如常，系气管前壁和体表间距明显增加。本组病例术后颈部组织肿胀消退，固定气管套管的系带发生松弛，此型脱管发生于术后数日且不易被发现。另一种是导管外口边缘高出皮肤表面，常见于护理操作时机械性牵扯或病人躁动不安，变换时剧烈咳嗽易致套管从气管脱出。

3.5术后密切观察患者呼吸和循环变化至关重要，鉴于皮下气肿可与纵膈气肿同时发生，当颈部出现皮下气肿时更应严密观察是否存在纵隔气肿，一旦发生，患者常感胸闷和不同程度的胸痛。然而，由于术后病人语言表达困难，不能述说相关症状而以痛苦面容为主要征象。贴切询查方不致遗漏，此时采取床边拍片有助于确诊，同时给予穿刺排气或胸腔闭式引流等针对性处理，本组尚无因气肿导致呼吸困难的患者。

3.6保留喉功能的喉癌切除常发生不同程度误咽，根据创口痊愈和吞咽功能逐渐恢复情况告诫病人注意妥善摄食。经口进食前因根据患者的术式，指导患者采用正确的吞咽和头位，控制进食时吞咽的速度，谨慎选择食物的种类。误将食物吞入气道，一般可自主咳出，必要时需辅助吸出气管内的残留食物，清洁气管外口，更换内套管和纱布垫，防止气管切口感染及吸入性肺炎。

3.7喉部分切除术由于喉体残缺及肿胀，喉腔明显狭窄依赖气管切口通气。术后在气管切开皮下尚未形成自然腔道之前，若估计病势可能触发脱管，可将套管缝合固定于颈部皮肤，此法简便实用，可预防脱管救治失时死亡[7]。

3.8为避免放疗反应性喉水肿导致喉梗阻，有些保留喉功能的喉切除患者术后必须带管出院，全喉切除术后则需要终身戴管。为避免喉水肿、喉狭窄及套管断裂的可能性发生，气管套管家庭护理不容忽视，如清洗、消毒、湿化、更换纱布垫、定期复查，及时更换气管套管等常识，病人及家属均应掌握，以防止金属导管锈蚀断裂等其他意外发生。

参考文献

[1]韩勇.喉癌围手术期的营养与心理治疗[J].中国实用医药，2007，2（19）：54.

[2]路敏.跨声门癌误诊原因分析[J].中国误诊学杂志，2003，3（3）：350.

[3]岳志勇，李玉明，姜春云.全喉切除术后切口感染与咽瘘的易感因素及其防治[J].山东医药，2002，42（18）：48.

[4]Paydarfar JA，Birkmeyer plications in head and neck surgery：a meta-analysis of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132（8）：67.

[5]张京利，王力红，王桂珍等.加强呼吸机管理管路系统的管理及消毒[J].中华护理杂志，2001，36（1）：48-49.

[6]吴明珍.喉癌术后并发呼吸困难的原因分析及护理对策[J].护理与康，2009，8（5）：386-387.

[7]高峰，张金聚，董灵芝等.气管切开术并发症原因分析[J].中国基层医药，2002，9（4）：382-383.