试析定点医院医保工作的难点与对策

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[摘 要]随着经济社会的发展，社会医疗保险制度逐步完善，享受医保的群体也不断扩大。医保定点医院担负着参保人员的医疗服务任务，它关系到医保管理部门、医院和患者三方利益，而医保定点医院的服务窗口是医院为患者提供医保服务的前沿，窗口服务中的问题，直接关系到参保患者医保就医。通过对医保窗口服务中的难点问题进行分析，提出解决对策，规范服务，是做好医保工作及保障医保基金安全的关键。

[关键词]定点医院 医疗保险 管理

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）21-0340-01

我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，是与国计民生息息相关、影响社会、影响民众生活的头等大事[1]。城镇职工基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，它的推行将传统的“医院-患者”服务消费关系转变成为“医院-患者-医疗保险-政府监督”这一复杂多元的消费模式，医院面对竞争激烈的医保市场环境，必须有及时、全面的医保信息，科学决策，降低成本，增强效率，控制医疗费用[2]。作为医保定点医院，医保管理工作需要从功能型逐步向管理型、智能型转变，在医保工作中不可避免会遇到问题，只有发现问题，分析原因，找出对策，医院医保管理才能更加完善。

1.医院医保工作中的难点

1.1 提高医院经济效益与降低医疗成本的矛盾

收支平衡是医疗保险平稳运行的前提，目前，扩面征缴、提高缴费基数和控制医疗费用支出为医保工作的重点，对医院实行总额预付，人次费结算方式，加大对医院费用的控制力度，并将能否控制医疗费用增长作为医疗改革的一项重要指标，由于政府和社会对医院的投入不足，因此医院将医疗补偿作为主要收入来源。为求得医院的发展，会产生利益的冲突，也就是说，基本医疗保险基金筹资与职工工资总额挂钩，实行“以收定支”原则，这就在很大程度上限制了医疗消费，限定医院总收入，医院成为矛盾中心，既要满足病人的需要，又要控制医疗费用，同时还要承担补偿不足的重压[3]。

1.2 患者与医保之间的矛盾

1.2.1参保患者对医保政策的误解

报销比例问题，如烟台市在职职工在三级医院住院，起付标准至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。而这个报销是在自费项目后，剩下的才按照医保政策报销，可参保患者往往认为住院花的总费用按照规定的比例报销，由于患者对相关政策或报销比例的不理解，容易与医院发生矛盾。

1.2.2参保患者办理医保手续繁杂

随着医疗保险政策改革，门诊大病和慢性病业务开展，为方便参保职工，门诊及住院都已实行即时结算。新形势下医保管理部门门诊业务量不断加大，参保患者门诊就医及报销，由于不了解医保办理手续，加之医院的医保窗口不足，常常造成患者排长队等候的现象，门诊大厅就医人群拥挤。医保窗口面对各种身份、素质的人群，困难是可以想象的，有些问题一时解决不了，像滚雪球一样，问题越堆越大，患者很容易产生情绪波动甚至发生纠纷或上访。

1.3 医疗质量有待提高

目前定点医疗机构为了增加经济收入，将医药费与医护人员的工资、奖金直接挂钩，只要知道患者有医保，医院一般不希望患者过早地离开医院，从而造成在诊疗过程中违规行为时有发生，主要表现为放松入院标准、挂空床住长院、不合理检查和治疗、冒名顶替、串换药品等现象，不仅使患者的经济负担加重，也增加了医保基金的支出，因而医生很难做到合理用药、合理检查，医疗质量可想而知。另外，由于参保人员对目前的医保政策和检查、治疗、用药范围等规定不完全了解，从而使群众监督的效力失效。由于一些医院片面追求经济利益，未能从长远的角度考虑问题，故对医疗技术的质量问题不够重视，从而使医疗诊断符合率趋于下降，出现人为推诿一些患者，引发医患各种矛盾[4]。

2. 针对困难提出对策

2.1 加强对医保政策的宣传

近年来，烟台市福山区积极推进基本医疗保险制度改革，逐步提高参保人员医疗保险待遇水平，为使辖区内参保人员及时享受到新形式下的医保待遇，政策宣传到位是关键。而定点医院的广大医务工作者，既是医保业务直接经办人员，也是医保政策的宣传员。他们对医保政策的掌握程度和执行力度不仅对医保基金的安全使用产生决定性作用，而且作为医保对外的服务窗口，直接影响社会对医保政策的认知和对医保的支持。作为定点医院，应在全院范围内做好对医务人员的医保政策宣传，人人都了解并掌握一定的医保政策内容和规定，树立人人都参与医保管理的意识，人人都当好参保人员的义务宣传员，耐心解答患者提出的各种有关医保方面的问题，为患者排忧解难。通过电视媒体新闻报道、发表专题文章、印发宣传册、宣传车、横幅等方式不间断宣传医保政策，指导参保人员就医，扩大公示医疗检查、治疗项目收费标准、内容及变更药品的价格，增加参保人员对医保政策了解，得到参保人员对执行医保政策的理解和支持。

2.2 组织业务培训，提升服务质量

作为定点医疗机构，应该把加强医务人员的学术水平、技术能力、整体素质的培养，作为提高医院质量的重中之重来抓。要树立品牌意识，不断提高医院的确诊率、治愈率、抢救成功率，要努力提高整体护理水平，加强心理护理，实行微笑服务，用精湛的技术为参保人员提供优质的服务。作为医保管理部门，一是要注重对定点医院医保业务经办人员政策宣传，让他们从思想上、观念上认识到基本医疗保险的重要性，愉快地接受这项工作。二是在业务上，对医保目录药品、诊疗项目的录入、费用结算、出入院手续办理进行指导，提高业务经办水平，以便为参保人员提供更快捷的服务。

2.3 抓好医保、医院和患者三方管理

医保经办机构、定点医院和医保病人是相互联系和相互依存的统一体，无论是医保经办机构还是医院科室之间都应共同做好对患者的服务，而定点医院面对医保经办机构和医保病人，处理好三者之间的关系，是能否在医疗市场竞争中胜出的关键。

随着医疗保险制度改革的不断深入，医保病人对有关医保方面的知识越来越了解。定点医院必须在病人的医疗消费上增加透明度，实行“一日清单”制度势在必行，这样既维护了医保病人的知情权、健康权，又加大了医务人员自我保护的力度[5]，有效避免医疗纠纷的发生。从工作性质上讲，医保经办机构与定点医院的关系是协调、配合的关系，医保办对医院医务人员的医疗行为有指导、培训的义务，工作上强调相互配合，接待参保患者，涉及到医保管理纠纷，医保经办部门应做好协调工作，了解问题，协调解决，共同做好对患者的服务。

2.4 狠抓日常监管，确保基金安全运行。

医保工作的一项重要任务就是加大定点医院对医保消费的控制，医保管理中存在着诸多问题，针对这些问题，作为医保经办部门必须加大对定点医院的监管措施，例如聘请具有医学专业知识及临床工作经验的医学类工作人员负责稽查工作，重点对定点医院执行医保政策和履行服务协议情况进行明察暗访，发现问题及时提出处理意见和改进管理的建议，对规范定点医院行为发挥了积极作用。二是对定点医院实行计算机管理，医保处工作人员可以通过医保信息系统及时审核参保人员住院及门诊诊疗信息，对发现的问题进行监督处理，有效控制医疗费用的不合理支出。三是采取多种稽查方式，明确稽点，严格日常管理及监督。对定点医院可能存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，抽调专人进行日常监督，定期不定期调阅联网信息、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费。对定点医疗机构医疗服务的监管，仅仅依靠医疗保险管理部门管理和社会的监督是不够的，还需要定点医疗机构中每一位医务人员加强自身修养来强化自我约束。通过外界监督与自我约束想结合，从根本上提高医疗服务和医保管理工作的质量。

3.结束语

医保工作是一项具有政治性、政策性、业务性等多种特点的综合管理工作，医保定点医院的服务窗口集中体现了医保经办、医保政策、医院的管理水平，定点医院应坚持“以病人为中心”，从上述几个方面加大工作力度，提高医保服务水平，把医保政策落到实处，为构建“和谐医保”作出贡献。

参考文献

[1] 金聚良，落实各项措施是做好基层医保工作的关键.中华现代医院管理杂志，2005，3（5）：163-164.

[2] 荣惠英，白继庚.数字化与医院医保管理.中国劳动社会保障出版社，2005，254-257.

[3] 王忠信，医疗保险实施后出现的矛盾及对策.中国卫生经济，2005，4，36-37.

[4] 王旭萍，浅析定点医院在医疗保险改革中存在的问题及对策.中国劳动社会保障出版社，2005，614一616.

[5] 张涵，医保定点医疗机构医疗服务规范化及监督管理实用手册.金版电子出版公司，2004，1139-1141.