肝硬化合并胆石症临床分析
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中图分类号： R575.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0535-02
肝硬化合并胆石症在临床上不少见，且近年来临床上发现肝硬化合并胆石症患者呈上升 趋势，笔者就此对2002~2006年在本院住院的肝硬化合并胆石症64例进行回顾性分析，以 进一步认识肝硬化合并胆石症的临床特点及治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组64例患者，男38例，女26例；年龄25～75岁（平均53.4岁）。肝硬 化的确诊均符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中的 诊断标准。其中病毒性肝炎肝硬化39例，酒精性肝硬化12例，原发性胆汁性肝硬化3例，其 他原因性肝硬化10例。按Child分级：肝功能A级20例，B级26例，C级18例。入院后经腹部B 超、CT或MRI检查发现：单纯胆囊结石46例，其中包括单个结石、多发结石及泥沙样结石； 胆管结石10例，其中肝内胆管结石4例，肝外胆管结石6例；胆囊结石并胆管结石8例。64例 中有上腹部饱胀或隐痛者52例（占81.25％），有发热并右上腹绞痛、压痛者12例（占18. 75％）。肝硬化合并胆石症患者的临床表现与其他189例未合并胆石症的肝硬化患者比较结 果见表1。
1.2 治疗方法
本组有46例在内科予保肝、降酶、利胆、抗肝纤维化及 抗感染、对症处理等保守治疗，其中肝功能Child A级17例，B级16例，C级13例。另18例患 者于外科手术治疗，其中肝功能Child A级8例，B级6例，C级4例。
2 结果
内科治疗41例患者症状得到缓解或改善，5例死亡，其死亡原因为上消化道出血、肝性脑病 、肝功能衰竭等。外科手术治疗结果：13例 术后症状得到改善或缓解，未发生腹腔感染、肝脓肿等并发症；5例术后腹水 增多、黄疸加深，终因肝功能衰竭而死亡，其中肝功能Child B级3例，C级2例。
3 讨论
肝硬化患者易合并胆石症可能与下列因素有关：①肝硬化门脉高压时常引起 脾肿大、脾功能亢进，使红细胞破坏增多，引起高胆红素血症，使胆红素在胆道内沉积，再 加上有胆道感染、上皮细胞脱落等因素而易形成结石［１］；②肝硬化门脉高压使 胆囊及 胆道静脉曲张淤血，胆囊组织水肿，胆囊壁增厚，从而使胆囊排空功能障碍［２］； ③肝 硬化门脉高压使胃肠道淤血水肿，消化道粘膜屏障功能减弱，大肠杆菌易进入胆道，产生β -葡萄糖苷酶，使结合胆红素变成不溶于水的非结合胆红素，加速形成结石；④肝硬化 导致机体内的胆汁酸代谢紊乱，使胆汁酸的合成减少，胆汁中胆固醇胆盐比值增高，从而使 胆固醇呈超饱和状态，故结晶沉淀而形成结石。
肝硬化合并胆石症的患者，肝硬化的症状和体征明显，而胆石症的症状和 体征比较隐匿。本组64例肝硬化合并胆石症的患者中有52例（81.25％）上腹部饱胀或隐痛 ，仅有12例（18.75％）出现发热伴右上腹绞痛 、压痛等。本组18例经手术治疗7例 术中探查证实胆囊已有坏疽、脓肿，但临床症状和体征却较为轻微。因此，必须详细询问病 史，仔细体检，完善必要的辅助检查，以免漏诊。另外，合并胆石症与未合并胆石症的肝 硬化患者临床表现比较（表1）可见，肝硬化合并胆石症时，并发脾肿大、脾功能亢进、食 管胃底静脉曲张、上消化道出血者明显增多，往往是治疗中常见的死亡原因。
肝硬化患者手术耐受性较差，据文献报道肝硬化患者行胆囊切除术或胆总管取石术 病死率达7％～26％；无肝硬化患者仅为0.5％～1.0％［３］。因此对肝硬化合并胆 石症的患 者宜先采用内科保守治疗，本组46例经保守治疗后有41例症状得以改善或缓解，可考虑行手 术治疗，可选择同期行脾切除加胆道取石或胆囊切除手术。肝功能Child分级可用于肝硬化 患者行胆道手术前的评估：ChildA级患者可耐受择期急诊手术，本组有8例单纯胆囊结石 者行腹腔镜下胆囊摘除术，术后均无并发症发生；ChildB级患者尽量行择期手术；Child C级患者手术耐受性差，手术困难及风险大，除非情况紧急，一般不考虑手术治疗。
参考文献：
［1］ 陈辉树，陈文杰.脾肿大的病理与临床［Ｍ］. 北京:北京医科大学中国协 和医科大学联合出版社,1998:89.
［2］ 朱江凡，单孔成，董磊，等.肝硬变门静脉高压症胆囊收缩功能的改变［ Ｊ］.中华外科杂志，1993,31（11）：34-36.
［3］ 吴孟超，促剑平.外科学新理论与新技术［Ｍ］.上海：上海科技教育出版 社，1996:390.
(收稿日期： 2007-12-11)