五体痹的源流
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【摘 要】 五体痹是按五体部位分类的一组风湿病，包括皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹。这类风湿病有其共同特点，发病部位均为五体组织，是风湿病常见的病变部位。五体痹与西医结缔组织病关系密切，在临床上有着重要的意义。五体痹作为风湿病按五体组织分类的二级病名，对于风湿病的规范化研究，具有重要的临床意义。
【关键词】 五体痹；风湿病（痹病）；二级病名；中医规范化；源流
五体痹是皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹的总称，是指病位主要在皮、肌（肉）、脉、筋、骨等五体组织的一类风湿病[1]。五体痹在临床上有着重要的意义，但是历代医家对五体痹重视不够。随着对风湿病研究的深入，越来越多的学者认识到五体痹的重要性，中华中医药学会风湿病分会专门多次对其进行研讨，统一了五体痹的概念、诊疗标准、证候分类、疗效评定标准[2]。本文通过对历代经典文献有关五体痹论述的整理，就五体痹的病因病机、证候特点等源流进行探讨。
1 五体痹的病名
五体痹，又称五痹、体痹，是按人的五体组织部位命名的一组风湿病。五体即皮、肌（肉）、脉、筋、骨，是中医解剖学和生理学上的概念，它反映了人体由浅入深的五个不同层次[3]。由于五体是痹病的主要病变部位，故临床有相应的皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹，总称为“五体痹”[4-6]。由于五体相对于脏腑来说部位在外，因此，有人把五体痹称为外痹，最早记载五体痹的文献是《黄帝内经》，在《痹论》《刺节真邪》《长刺节论》《四时刺逆从论》《逆调论》《寒热病》等篇均有涉及。
《内经》首次根据风寒湿等邪所侵袭的主要部位皮、肌（肉）、脉、筋、骨等分为五体痹，它们在好发季节、病位、证候特征和预后等方面均有很大区
别[7]。根据病变部位进行分类，是对风湿病分类的一种传统方法，在临床工作中占有重要的位置。正如清・董西园《医级・杂病・痹》所言：“痹之为病随所着而命名。”宋・严用和主张从五体痹的角度去认识风湿病，其在《济生方・诸痹门・五痹论治》中提到“大率痹病，总而言之，凡有五种：筋痹、脉痹、皮痹、骨痹、肌痹是也”。如果把风湿病（痹病）作为一级病名来看[8]，五体痹就是二级病名，皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹就是三级病名。
2 五体痹的病因病机
《内经》对五体痹的病因病机论述很详尽，后世论述多依循《内经》，综合历代文献分析五体痹发生的病因，大致包括以下几个方面。
2.1 外邪侵袭 风、寒、湿等邪气的侵袭，是五体痹发生的重要外因。邪气乘经脉之虚客入五体，壅滞气血，阻闭经脉而致痹[3]。
《素问・痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”开宗明义地点出了引发五体痹的要领。“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣”“不与风寒湿气合，故不为痹”，此处恰与前文“合而为痹也”交相辉映 [9]。又曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”此后的文献亦多沿袭这种观点。这里强调了外邪侵袭，并且特别强调了“各以其时”的问题。“各以其时”发病，它含有五体痹存在季节性的特点，更表明了《内经》以时段性来确定病位的特征[10]。《内经》认为每一体痹都有其好发季节，《素问・痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”提示我们要重视季节因素在五体痹发病中的作用 [3]。但是从结缔组织病的流行病学研究来看，五体痹相应的多发季节并没有如《内经》所述。因此可以推论《内经》中关于五体痹好发季节的论述，可能是古人根据五体痹与五行的对应关系而推断出的结论，并不是完全根据临床实践得来的[7]。如皮痹，并非仅指秋天感受风、寒、湿气方成皮痹，主要还应从其症状和病机来分析，其他体痹亦是如此。
外邪侵袭五体不同的组织可以发生不同的痹病，如邪犯皮肤，则皮肤肿胀，久则顽硬；邪犯肌肉，则肌肉疼痛、肢体无力；邪犯筋膜，则屈伸不利；邪犯于脉，则血脉不通，肢节红肿或暗紫而疼痛；邪犯于骨，则骨重疼痛等[11]。正如《杂病源流犀烛》曰：“诸痹，风寒湿三气犯其经络之阴而成痹也……入于骨则重不举为骨痹，入于血则凝而不流为脉痹，入于筋则屈而不伸为筋痹，入于肉则肌肉不仁为肉痹，入于皮则寒在皮毛为皮痹。盖筋骨皮脉肉之间，得邪则气缓，故随痹而不痛。以复感云者，既已成痹，又各以其主，重受风寒湿之邪气为病而深也”。
2.2 正气虚弱 人体正气不足，卫外不固，防御失司，复感风、寒、湿三邪，致使邪气留恋，奎于经络而成痹，如《素问・痿论》曰“大经空虚，发为肌痹”[12]，正气虚在五体痹的发病中起到了重要的作用，是五体痹发生的内在因素，故又称“内因正虚”。
2.2.1 禀赋不足 先天禀赋不足，肾之精髓不足，不能养骨，可以出现关节疼痛、腰脊疼痛、足跟痛等五体痹证状[13]。如《灵枢・阴阳二十五人》曰：“血气皆少则无毛……善痿厥足痹。”《素问・逆调论》曰：“人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温……是为何病？歧伯曰：是人者，素肾气胜，以水为事……而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”《圣济总录》论曰：“……适夫天葵亏而凝涩，则肾脂不长。肾脂不长则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也……外证为挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也”。 另外，肾气亏虚，外邪易侵，亦可致体痹，如《灵枢・阴阳二十五人》曰：“血气皆少而无须，感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也”。
2.2.2 劳累过度 过劳包括劳力、劳神、房劳，三者过度劳伤，均会耗伤正气精血阴液，机体失养而致痹。如《素问・宣明五气》云：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”《素问・举痛论》曰：“劳则气耗……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”《诸病源候论》中所说“虚劳损血耗髓，故伤筋骨也”“劳伤之人明阳俱虚，经络脉濯，血气不利”。《太平圣惠方》曰：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所感，而众痹生焉。”思虑过度则耗伤心血，损及脾气，使人体正气虚弱也易致痹。房劳伤肾，肾虚主骨功能失常，而致骨痹，如《中藏经・五痹》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消……精气日衰，则邪气妄入”。另外，劳累气血亏虚，外邪易侵也可致痹。
2.2.3 营卫失调 营卫失调可导致腠理开多阖少，藩篱不固，风寒湿邪见开而入，著而不除，进而发为五体痹。《灵枢・五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《素问・逆调论》曰：“荣卫俱虚则不仁，且不用。”《伤寒论》曰：“寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮，营卫不相将，三焦无所仰，身体痹不仁。”《诸病源候论・风不仁候》曰：“风不仁者，由荣气虚，卫气实，风寒入于肌肉，使气血行不宣流，其状搔之皮肤如隔衣是也。”《类证治裁・痹证》更明确地指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。
2.2.4 气血虚弱 与五体相合的脏腑、经络气血虚弱，也是发生五体痹的条件。《素问・四时刺逆从论》曰：“厥阴有余病阴痹……少阴有余，病皮痹，隐轸……太阴有余，病肉痹，寒中……阳明有余，病脉痹，身时热……太阳有余，病骨痹，身重……少阳有余，病筋痹，胁满。”这里的“有余”是指经脉中邪气有余而气血不足[3]。气血亏虚，机体失于濡养，则抗邪防御能力低下，邪乘虚侵入，而发痹。《金匮要略・中风历节病脉证并治》曰：“少阴浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相博，即疼痛如掣。”《医林绳墨》也曰：“大率痹由气血虚弱，荣卫不能和通，致三气乘于腠理之间……”。另外，病后产后也多气血亏虚，也易致痹。
正气不足在五体痹的发生中起重要作用，是五体痹产生的内在条件。“正气存内，邪不可干”，也就是说，只有在人体正气虚弱的情况下，邪气才能乘虚而入，正虚之处，正是受邪之地。
2.3 痰瘀气滞
2.3.1 饮食失调 暴饮暴食、恣吃生冷、过食肥甘、饮酒过度等，损伤脾胃，湿邪困阻，水湿内停，化为痰浊，痰浊阻滞经络而致痹。《素问・痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《中藏经・五痹》进一步阐发了饮食致痹，如其曰：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也”“血痹者，饮酒过多”。强调了饮食肥甘、醇酒等内生痰浊而致痹。《仁斋直指附遗方・身痛方论》曰：“酒家之病多为项肿臂痛，盖热在上焦不能清利，故酝酿日久，生痰涎聚饮气，流入项臂之间，不肿则痛耳”。
2.3.2 跌仆外伤 跌仆外伤形成瘀血，也是患痹的一个因素。如《灵枢・贼风》曰：“若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为痹寒。”《杂病源流犀烛》曰：“忽然闪挫，必气为之震，因所壅而凝聚一处，气凝则血亦凝矣。”由于局部气血凝聚，失于荣养，而易触外邪，发为痹。现代医学也认为，强直性脊柱炎、坐骨神经痛等疾病的发生常有外伤史。
2.3.3 气机郁滞 情志失调，气机郁滞，而易致痹。如《中藏经・五痹》曰：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气……使人筋急而不能行步舒缓也”“气痹者，愁忧喜怒过多……”。
综上所述，五体痹的病因也不外为正气亏虚、外邪侵袭、痰瘀气滞三大因素，即“虚、邪、瘀”。正气亏虚是五体痹发病的内在因素，而风、寒、湿等邪侵袭则是五体痹发病的重要条件，经络气血痹阻不通是五体痹的基本病机[14]。
3 五体痹的主要证候描述
《灵枢・九针十二原》曰：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形”，每一体痹都有着与其他体痹不同的特征和独立的证候群[3]。五体痹证候特征《内经》论述甚详，《素问・痹论》谓“风寒湿三气杂至，合而为痹。痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。根据其论述可知，五体痹除具有痹病共有的或痛、或麻木不仁、或重著、或寒、或热等之外，还有各自的特征：如皮痹以恶寒较为突出，可伴瘾疹或皮肤虫行感；肌痹以肌肉疼痛和不仁较为突出；脉痹则因血凝不流引起，故见局部供血不足（肤色白或青）和血管曲张；筋痹以筋挛（即俗称抽筋）和关节能屈不能伸为特点；骨痹则以骨节重痛，或骨髓酸痛等为特征[7，13，15]。综合历代文献，对五体痹证候的论述如下。
3.1 皮痹的证候 痹“在于皮则寒”（《素问・痹论》）；“血凝于肤者为痹”（《素问・五脏生成》）；“皮痹有隐疹”（《素问・四时刺逆从论》）；“皮肤无所知”（《诸病源候论・风痹候》）；“皮肤顽厚”（《诸病源候论・风湿痹候》）；“遍身黑色，肌体如木，皮肤粗涩”（《普济本事方・乌头丸》）；“项背强痛，四肢缓弱，冒昏塞，心胸短气”（《圣济总录》）；“邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之不痛，初起皮中如虫行状”（《症因脉治・皮痹》）；“皮肤麻木且轻微痛痒”（《医宗金鉴・痹病总括》）。
概括起来，皮痹的主要表现是：皮肤寒冷、肿胀、变厚、发黑，皮肤感觉迟钝、麻木不仁，或肤紧发硬，兼有关节不利，可常见寒热瘾疹等症[3，5，16]。从这些证候描述来看，与西医学的硬皮病相符合。硬皮病的特征是皮肤显著增厚、硬化，颜色随病情发展加深呈棕色或棕褐色，皮肤感觉迟钝、麻木不仁，且大多伴有雷诺氏现象[3]。总之，皮痹是指风寒湿热燥等邪气侵袭皮腠而引发的风湿病[5]。
3.2 肌痹的证候 痹“在于肉不仁”（《素问・痹论》）；“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹”（《素问・长刺节论》）；“其先能食，而不能充悦四肢，缓而不收持者也”（《中藏经・痹门》）；“体淫淫如鼠走其身上，津液脱，腠理开，汗大泄，鼻上色黄”（《外台秘要・肉极论》）；“肌肉瘴痹，肌肉怠惰缓弱，恶风头痛，舌本强，言语赛涩”（《普济方》）；“汗出，四肢痿弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞”（《张氏医通・痿痹门》）；“肌顽木不知痛痒”（《医宗金鉴・痹病总括》）。
概括起来，肌痹主要表现是：肌肉疼痛、顽麻不仁，四肢痿软甚或手足不随、关节不利等症。这些证候描述与现代医学的多发性肌炎/皮肤炎、风湿性多肌痛等相类似[3]。总之，肌痹为风、寒、湿、热之邪滞留于肌腠之间，肌肉失于濡养，而引起肌肉疼痛酸楚，麻木不仁，渐至肢体痿软无力，关节活动不利为主要病症的风湿病[5]。
3.3 脉痹的证候 痹“在于脉则血凝而不流”（《素问・痹论》）；“令人萎黄”（《诸病源候论・风痹候》）；“其脉左寸口脉结而不流利，或如断绝者是也”（《中藏经・痹门》）；“身时热”“肌肉热极、皮肤如鼠走、皮肤色变”（《证治准绳・痹》）；“脏腑移热，复遇外邪客搏经脉，留而不行，其证肌肉热极，皮肤如鼠走，唇口反裂，皮肤色变”（《张氏医通》）；“血脉不流而色变”（《医碥・痹》）。
概括起来，脉痹的主要表现是：肢体疼痛，皮肤不仁，肌肤变暗或苍白，脉搏微弱或无脉等症；重者脉搏细弱，亦有趺阳、寸口无脉者。最突出的表现是脉搏减弱或消失[3]。这些证候描述与西医学的血管疾病相类似，包括：血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、血栓性浅静脉炎、闭塞性动脉粥样硬化、下肢静脉曲张、巨细胞动脉炎（颞动脉炎）、各种血管炎、布-加综合征、肢体动脉栓塞等血管疾病未发生溃疡或坏疽时。总之，脉痹是指因正气不足，风寒湿热之邪侵袭血脉致血液凝涩，脉道痹阻而引起的风湿病[16]。
3.4 筋痹的证候 痹“在于筋则屈不伸”（《素问・痹论》）；“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”（《素问・长刺节论》）；“肝脉微涩”（《灵枢・邪气脏腑病形》）；“脚手拘挛，伸动缩急……筋缩挛，腰背不伸，强直苦痛”（《外台秘要・筋虚极》）；“其状拘急”（《圣济总录・筋痹》）；“游行不定”（《张氏医通・痿痹门》）等。
概括起来，筋痹的主要症状是：筋急挛痛，伸屈不利，步履艰难。有学者认为，这些证候描述与西医学的某些韧带、肌腱及神经疾病（如腰肌劳损、坐骨神经痛等）相类似。总之，筋痹是指风、寒、湿、热之邪滞留于筋脉，使筋脉失养，引起筋脉拘挛、屈伸不利、肢节疼痛等症为主的一类风湿病。中医所说的筋包括韧带、肌腱、神经。举凡腰膝不利、筋脉串痛、能屈不伸、拘挛抽筋之类皆属是证[5]。
3.5 骨痹的证候 “病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”（《素问・长刺节论》）；“骨痹，是人当挛节也”（《素问・逆调论》）；“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”（《素问・气穴论》）；“骨痹，举节不用而痛”（《灵枢・寒热》）；“举节不用而疼，汗出烦心”（《类经・痹证》）；“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸”“疼痛如掣”（《金匮要略・中风历节病脉证并治第五》）。
概括起来，骨痹的主要症状是：骨节沉重、肿胀、屈伸不利，甚或关节僵直不用。西医学的骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、大骨节病、氟骨病等均可属骨痹范畴[3，16]。总之，骨痹是指风、寒、湿、热之邪深入于骨，阴阳不和，骨失所养而引起以骨节疼痛、变形、僵直、伸屈不利为主要特征的风湿病。骨痹是风湿痹病发展较深的阶段。因肾主骨，严重者可出现“尻以代踵，脊以代头”等肾痹的症状[5]。
笔者认为筋与骨关系密切，故筋痹与骨痹也同时存在，不可截然分开。如膝骨关节炎（骨痹）患者，关节微屈挛痛，自感“筋紧”“筋短”拘挛；强直性脊柱炎（骨痹）患者，腰膝不利，屈不能伸、拘挛，都属骨痹合并筋痹。
4 后世医家对五体痹的认识
《内经》以来，后世对五体痹的论述众说纷纭。虽然部分文献对《内经》五体痹论述有所发展，但产生歧义者也不在少数。如《中藏经・五痹》中提及五痹则为“气痹、肉痹、血痹、筋痹、骨痹”。具体记载如：“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪愈胜”“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也”“血痹者，饮酒过多，怀热太盛，或湿犯于营卫，因而血搏，遂成其咎”“筋痹，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气”“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也”。《中藏经》的五痹与《内经》的五痹明显不同，而明代秦景明《症因脉治・痹证论》则说：“肺痹之症，即皮痹也……心痹之症，即脉痹也……肝痹之症，即筋痹也”，将五体痹混同于五脏痹，脱离了《内经》的原旨。《医宗必读》说：“筋痹即风痹也，游行不定，上下左右，随其虚邪，与血气相搏，聚于关节，或赤或肿，筋脉驰纵，古称走注，今名流火。脉痹即热痹也，肌痹即着痹，湿痹也，骨痹即寒痹，痛痹也。”《类症治裁》也说：“脉痹，即热痹也”“筋痹，即风痹也”“骨痹，即寒痹、痛痹也”“肌痹，即湿痹、著痹也”。将五体痹混同于五淫痹[17]，一度将后世对五体痹的认识引入歧途[15]。
其实，《内经》对五体痹的论述十分明确，五体痹是风湿病在病位方面的分类，如马莳所说：“五痹之生，不外于风寒湿之气也……肾气衰则三气入骨，故名之曰骨痹……肝气衰则三气入筋，故名之曰筋痹……心气衰则三气入脉，故名之曰脉痹……脾气衰则三气入肌，故名之曰肌痹……肺气衰则三气入皮，故名之曰皮痹。然犹在皮脉肌筋骨，而未入于脏腑”。纵观古人论痹，大多将痹病局限在病因层次上，而对痹病的病位多不深究，如在金元四大家的25 种著作中，仅2处简单地论及骨痹；清代医家叶天士论痹也只笼统地说邪在经络而未将病位细分。这其中有一定的客观原因：从解剖上而言，肌肤中有血脉，筋骨也在肌肉中，且筋与骨又密切相联；从功能上而言，血脉则既营养皮肉，又营养筋骨；从临床上而言，五体痹常兼夹为病。如此则似难将五体痹截然分开[15]。
5 五体痹的治疗
5.1 《黄帝内经》论治五体痹 《内经》对五体痹的治疗论述颇详，特别在针刺治疗方面，提出了一系列重要的治疗原则和方法，但在方药治疗方面，论述较少[15]。正如喻嘉言《医门法律》说：“《经》论诸痹至详，然有大阙，且无方治。”诚然，《内经》确无一治痹的内服之方，而说无治则欠妥。《内经》在五体痹的具体治法上，除较为详细地论述了针刺疗法外，还记载有外敷熨法、放血疗法、按摩疗法等。而尤其值得重视的是有关五体痹的治则，至今仍具有一定的指导意义[3]。
5.1.1 五体痹的治则 在治疗原则上，《内经》指出“五脏有俞，六腑有合”“视其虚实”而“调之”“熨而通之”“其坚者，转引而行之”等[12]。《灵枢・阴阳二十五人》曰：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。”这是说五体痹的基本病机是气血不通，具体说是一个“瘀”字。《素问・调经论》从气血辨证分析五体痹，认为初病在气，久病在血。“病在气，调之卫”，可用调和营卫法；“病在血，调之络”，此时侧重化瘀通络。《素问・调经论》又认为五体痹发病部位不同，在治疗上也不同。“病在脉，调之血……病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”。虽然这是《内经》对针刺提出的治疗要求，但对药物治疗也有所启发 [3]。《内经》还指出：“循脉之分，各有所发，各随其过，则病廖也。”是说要分清筋脉肌皮骨的不同，辨别内外合邪的程度，循脏腑，经筋辨证，依照“脉引经气”，分别表里经络的原则用针施药[18]。