胫骨平台骨折手术治疗心得

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[摘要] 目的:总结胫骨平台骨折的手术治疗经验。方法:对2003年5月～2008年12月病例作回顾性分析,收治85例,随访76例,随访时间平均为8个月。结果:优50例,良20例,优良率为82.4%。结论:分清骨折类型,根据实际情况准确选对治疗手术,合理利用内固定物及配合一定的术后活动是效果优良的关键因素。

[关键词] 胫骨平台;骨折;治疗

[中图分类号] 687.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(a)-181-02

随着建筑业和交通业的发达,骨折事故的发生率也伴随增多,尤其以胫骨平台骨折最为显著。据统计,高处坠落伤致使胫骨平台骨折占17%,交通事故伤占52%[1]。由于此类骨折所受冲力大,往往粉碎严重,治疗困难,若治疗不及时或不当,将带来多种后遗症,极大影响患者今后的生活。我院2003年5月～2008年12月共收治了85例胫骨平台骨折,随访76例,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组胫骨平台骨折患者85例,男62例,女23例;年龄18～70岁,平均38.6岁。致伤原因:车祸51例,高处坠落伤(主要是高空建筑,多数是农民工)7例,重物砸伤(主要是搬运、高空落物)21例,其他外伤6例。按照骨折Scheazker[2]分类,Ⅰ型7例,Ⅲ型21例,Ⅳ型23例,Ⅴ型21例,Ⅵ型13例。

1.2 治疗方法

在进行手术前,先做好常规检查,比如正侧位X线片,行三维CT重建及MRI检查,充分了解骨块位置、韧带和半月板损伤情况,确定骨折类型,然后制定手术方案。

1.2.1 手术时间的选择手术时间关系到手术治疗和康复效果,恰到好处的手术时间不仅能为患者减少病痛,而且能早日让患者过上健康的日子。在本组中,新鲜骨折皆于伤后5～8 d进行手术,其他类型的骨折,通过拍X线片制订手术方案,避免盲目行事。

1.2.2 手术方式选择开放性骨折先清理关节内血块及碎骨块,检查半月板、韧带,尽可能修复损伤。在植骨前,用撬拨矫正的方法复位,确保平台的平整,待骨缺损复位后植骨。

Ⅰ型、Ⅲ型骨折取外侧倒L形切口;Ⅳ型平台骨折取内侧倒L形切口入路;Ⅴ型与Ⅵ型平台骨折取正中直切口,向两侧掀开皮瓣后,同时保留髌腱向内侧和外侧行倒L形入路。

1.2.3 固定物的选择Ⅰ型骨折采用拉力螺钉或空心加压钉内固定;Ⅲ～Ⅵ型骨折在切开复位的同时,采用不同的解剖支持钢板固定,近端采用2～3枚较粗拉力松质骨螺钉固定,以保证内固定牢固确实。

1.3术后活动

术后做早期扶双拐不负重功能锻炼,尽早采用CPM机锻炼,2次/d,每次30 min,幅度由小到大。解除外固定后,以患者能耐受为限,逐步加大膝关节的活动范围。

2 结果

本组85例中76例进行随访,随访时间平均为8个月。15例在踝关节活动时钢板远端部位有轻至中度疼痛,15周均获临床愈合,一期愈合25例,8例开放性伤口愈合不理想,经第2次治疗后愈合,其他均愈合正常。根据Merchant标准综合评分,以疼痛、主动活动能力及活动范围、稳定性及患者自我评价为评分内容,本组85例中,优50例,良20例,一般15例,优良率为82.4%。

3 讨论

3.1 确定手术最佳时机

胫骨平台骨折治疗之所以困难是因为严重软组织损伤容易导致术后切口并发症和胫骨平台的解剖复位难这两大难题的存在,只有这两者兼顾,才能取得良好的手术效果。由于受伤软组织在伤后3～5 d时达水肿高峰期,伤口张力大,如果强行缝合会加重局部缺血,导致皮瓣缺血坏死,但若时间过长,对骨折复位的恢复会有一定影响,因此,1周后进行手术比较适宜。

3.2 手术切口是手术成功的第一步

手术成功与否关键在于所选取的位置和方向,位置和方向对了,手术就犹如探囊取物,胫骨平台手术切口选择是明确手术的方向和位置的重要步骤。为了达到视野清晰,一般Ⅰ～Ⅳ型骨折选择倒L形切口;Ⅴ型及Ⅵ型骨折选用正中纵形切口。

3.3 正确选择和使用内固定物

由于胫骨平台骨折常移位明显,采用传统的牵引、外固定难以达到复位和修复效果,而且容易带来创伤性关节炎、关节不稳定等并发症[3]。因此,要根据不同病情采用不同的固定材料和方式。比如精确的塑形T、L型支持钢板及髁解剖钢板具有良好的支持和固定作用,可以早期行膝关节功能练习,减少并发症发生;切开复位可达到精确的关节面复位等[4-5]。

3.4 恰当的活动能使手术事半功倍

“生命在于运动”这句话不单适合健康的人群,同样适合胫骨平台骨折人群[6-7]。在本组随访中发现,导致术后效果差的主要原因是没有配合适当的活动,有部分患者甚至因怕痛而放弃练习,因而延长了康复时间;而在一期愈合的患者中,有93%以上的人积极配合康复运动,由此不难看出运动在康复中的重要性。

总之,在治疗胫骨平台骨折的过程中,要根据骨折类型选择相应的手术方式,要正确使用固定物,并配合相关锻炼,以求达到最好的疗效。在治疗中要以减轻患者疼痛为核心,以快速康复为重点,逐步提高治疗水平。

[参考文献]

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1034-1035.

[2]Schatzker J,Tile M.The rational of operative fracture care[M].Berlin:Springer Verlag,1987:279-294.

[3]刘涛,黄勇.胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2005, 20(9):635.

[4]陈守行.开放性胫腓骨骨折126例治疗体会[J].中国当代医药,2009,16(10):191.

[5]李静.胫腓骨骨折的护理诊断效果探讨与实践[J].中国当代医药,2009, 16(10):100.

[6]党德军.复杂性胫骨平台骨折52例手术治疗体会[J].当代医学.2009, 15(32):94.

[7]申小平.谢彪中西结合治疗胫骨平台骨折临床观察[J].中国当代医药,2009,16(10):131.

(收稿日期:2010-01-21)