浅析影响心血管药物合理选用的因素

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇浅析影响心血管药物合理选用的因素范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】目的 分析影响合理选用心血管药物的因素，保障临床用药安全。方法 参考有关资料，对影响选药的因素加以总结。结果 各种因素均影响药物疗效的发挥。结论 选药时充分考虑影响药物疗效的因素,有助提高临床药物治疗水平。

关键词：心血管药物合理用药因素

中图分类号：R917 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0121-03

心血管科是药师下临床工作的重点科室，心血管药物种类繁多，功用各异，患者病情复杂，瞬息万变，如何安全合理选用药物是医师面对的一个难题，药师深入临床，运用掌握的药学综合知识参与临床合理选药，可以对整体医疗水平进行更有效地支持和干预【1】。现将影响药物合理选用的常见因素加以归纳，为临床医生选药提供参考。

1 药物剂型

剂型对药效的发挥极为重要。同一药物的不同剂型，药物的起效时间、效应强度、持续时间可以不同，如肠溶片或胶囊可减少药物对胃的刺激，缓释制剂可使药物缓慢释出，而控释制剂可使药物以近似恒速释放，不仅延长药物作用时间，而且减少血药浓度的波动。硝苯地平普通片口服后吸收迅速、完全，15 min起效，1-2h作用达高峰，作用持续4-8h，一般用量为10-20mg，tid；硝苯地平缓释片口服后可在体内持续释药6-8 h，常用量为20mg,一日1-2次；硝苯地平控释片在24h内近似恒速释放硝苯地平，不受胃肠道蠕动和PH的影响，常规用量30mg，qd。因此，临床中应尽可能使用其控缓释剂型【2】。

2 药物首过效应

当药物经门静脉进入肝脏后，肝内丰富的酶系统对经过的药物具有较强的代谢作用，这一作用称为肝脏的首过效应。凡肝脏摄取率高的药物常可能有明显的首过效应。 钙通道阻滞剂维拉帕米的肝脏首过效应较高，口服生物利用度为20%～35%，而普罗帕酮口服生物利用度仅2.5%～23%。硝酸甘油口服后因肝脏摄取率更高，具有明显的首过效应，生物利用度极低，故口服不能发挥药效，舌下含服立即起效，生物利用度80%。而5-单硝酸异山梨酯经肠道吸收后，则不被肝脏代谢，故几乎无首过效应，生物利用度可达100%，口服后可发挥满意疗效。

3 半衰期

半衰期t1/2通常指血浆消除半衰期，它是指药物在体内分布达到平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间，t1/2有助于设计最佳给药间隔、预计停药后药物从体内消除的时间以及预计连续给药后达到稳态血药浓度的时间。除少数t1/2很短、很长的药物或零级动力学药物外，按t1/2设计给药间隔是安全的给药方法。据半衰期调药，可以避免增加剂量过快或过慢。如美托洛尔的半衰期为6-8小时，一般推荐每日2-3 次给药，若要调整剂量时,须等待30-40小时后才能达到其稳态血药浓度。急性期应该用半衰期短的药物，以尽快达标；慢性病选用半衰期长的药物，能平稳保持有效血药浓度和临床疗效，并增加病人长期服药的依从性。

4 药物的生物转换

某些药物只有经过代谢后，才能有药理活性，这一过程称为生物转换。大多数血管紧张素转换酶抑制剂并无药理活性，只有代谢产物才会有药理活性，如西拉普利经肝脏代谢为西拉普利拉后才有药理活性；有些药物其母药和代谢产物均有药理活性，如胺碘酮、它的活性代谢产物是N-去乙基胺碘酮；有些药物其代谢物的药理活性比母药更高，如氯沙坦的羧酸型活性代谢产物与AT1受体的亲和力比母药大10倍，且抑制AngⅡ的升压反应约是母药的5-20倍。此类药物在观察疗效时，仅监测原药的血药浓度有时不足以说明问题，同时监测其活性代谢产物才能全面了解药效。

5 时辰药理

药物的体内过程和生物利用度等可能呈现某种周期性变化，某些疾病的发作也呈节律性变化。因此，在相同剂量下，给药时间不同，机体对药物的反应性会有差别，药效也会有差别。

5.1 给药时间不同

药物的肝脏代谢表现为一定的昼夜节律性。药物的肝脏清除率与肝血流量和血浆蛋白结合率有关。血浆蛋白浓度有一定时间节律性变化，峰值在下午4时，谷值则在凌晨4时。此外，药物在夜间吸收也缓慢。因此，同一药物在不同时间给药其体内过程和药动学参数可能不同。如服用HMG-CoA还原酶抑制剂时，由于人类肝细胞HMG-CoA还原酶在夜间活性增高，因而晚上服用可以产生最大效应，因此，氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀需要晚上服用。凌晨4时用洋地黄、地高辛和西地兰等强心苷类药物治疗心力衰竭病人效果最好，其药效可比其他时间给药提高40倍【3】。

5.2 呈现节律性发作的某些疾病

室性早搏表现有典型的时间节律性，它最易发生在清晨动脉收缩压处于峰值时。 这种病理性节律可能与夜间迷走张力高和白天交感张力高于清晨的节律更替有关。因此，在清晨和上午，人的动脉压、心肌兴奋性、心率、心肌耗氧量等均急剧增加。由此可见，减少或预防心血管疾病患者死亡的重要措施之一是发挥药物在清晨和上午的有效保护作用。

6 饮食影响

食物是一些化学物质的复杂混合物，每种化合物都有可能与药物发生相互作用。食物特别是脂肪，可减慢胃排空，从而使药物的吸收速度减慢。大多数药物的口服生物利用度不受食物影响，但有例外。如卡维地洛片和食物一起服用可以减慢吸收，降低性低血压的发生。普罗布考经胃肠道吸收有限且不规则，如与食物同服可使其吸收最大，要在早晚餐时服用。培哚普利片必须饭前服用，因为食物改变其活性代谢产物培哚普利拉的生物利用度。而氨氯地平、缬沙坦、贝那普利等药物进食不会影响药物的生物利用度。

7 药物相互作用

是指一种药物改变了同时服用的另一种药物的药理效应，其结果是一种药物的效应加强或削弱，也可能导致两种药物的效应同时加强或削弱【4】

7．1 药动学相互作用

一种药物使另一种合用的药物发生药动学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变。如口服地高辛后，约有10%病人在肠内有40%地高辛经细菌转化为双氢地高辛等无强心作用的代谢物，口服红霉素后，抑制肠道细菌，阻断了这一转化过程，其结果地高辛血药浓度可明显上升，引起中毒。大多数药物在血浆中能不同程度与血浆蛋白相结合，当两种药物合用时，他们对结合部位产生竞争，结合力强的药物将结合力弱的药物置换出来，其血浆的游离型浓度相应增加，药理活性也增强，如口服抗凝血药华法林与血浆蛋白结合率在97%以上，如有1-2%被置换出来，血浆中游离型浓度可增加1-2倍，可引起严重的出血。不少药物应用时可诱导肝微粒体酶活性增加(酶促作用)，从而使该药本身及许多其他药物(常见是脂溶性药物)的代谢转化大大加速，导致药效减弱或作用缩短。 也有些药物可抑制肝微粒体酶的活性(酶抑作用)，从而使由肝微粒体酶代谢的其他药物的代谢减慢，以致于药效增强,作用时间延长，有可能引起中毒。如氟伐他汀可能影响CYP2C9的活性，同时服用经这一酶系代谢的药物(如华法林、甲苯磺丁脲、双氯芬酸、苯妥英钠)可能发生相互作用，引起血药浓度的变化。

7．2 药效学的相互作用

药效学相互作用是指药物合用后,一种药物可以改变另一种药物的药理效应，但对该药的血浆浓度无影响。主要有以下形式：与受体结合的竞争、敏感化现象、神经递质的作用、药理效应的协同等。如药物合用后引起电解质或体液改变，例如排钾利尿药可使血钾水平降低，从而使心脏对强心苷敏感化，容易发生心律失常，并且还能加强骨骼肌松弛剂的作用。

8 疾病因素

许多疾病干扰了正常机体的生理功能，影响了药物在体内的过程。而疾病本身往往也影响着机体对药物的反应性。因此，在肾功能损害、肝脏疾患、充血性心衰、胃肠道疾患、甲状腺疾病等病人中，剂量常需作较大的修正。

8.1疾病对机体药物反应性的影响

疾病时机体整体调节功能状态与正常人有一定差异，也能影响药物的作用。如强心苷对正常心脏和慢性心功能不全的心脏都有加强心肌收缩力的作用，对正常人的心脏，心输出量并不增加，而心肌耗氧量因心缩加强而增多。对心功能不全的心脏则在增加心收缩力的同时能增加回心血量，因而显著增加心输出量，不增加甚至减少心肌耗氧量。某些疾病还可以影响受体的数目（密度）和造成亲和力的改变，从而影响药物的作用，如高血压病和肝硬化病人β受体有下调现象【5】。

8．2 疾病对药物体内过程的影响

药物及其代谢物的主要排泄器官为肝脏和肾脏，肝肾功能受损时，许多药物的排泄减慢，从而显著影响药物的消除。药物的肝肾排泄有相互代偿的现象，因此肾或肝功能不全病人可通过替代途径代偿性排泄，如福辛普利、富马酸比索罗尔（50%通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排泄，剩余50%以原形药的形式从肾脏排出）、厄贝沙坦（由胆道和肾脏排泄）、代文（主要以原形排泄，70%从粪便，30%从尿中排泄）等。心脏疾病通过减少肝血流量而影响那些代谢依赖肝血流量的药物的代谢，这些药物包括阿普洛尔、利多卡因、普萘洛尔、维拉帕米等，他们在肝内代谢极快，以致肝清除率几乎等于肝血流量。内分泌疾病对药物代谢的影响也是引起药物个体差异的一个原因，甲低病人的地高辛半衰期延长，而甲亢时半衰期则缩短。

9 老年患者

心血管病人中大多数为老年患者。老年人由于处置药物生物转化的生理过程发生改变，其药代动力学、药效和毒性也必定发生变化。如胃肠功能的改变包括胃酸分泌、胃肠运动和血流量的减少，会影响药物的吸收；身体的组成成分如肌肉体积减少，脂肪组织增加，全身含水量减少，会改变药物在体内的分布；年龄相关性的P450氧化酶系统的生理性改变和肝灌流量的减少，能影响药物在肝内进行生物转化的速率；肾脏血液灌流和功能性肾单位数目的减少，会导致老年病人肾内药物清除的改变，此外，老年人心血管系统功能的改变，使β-肾上腺素功能的降低及伴随的对β-肾上腺素治疗反应的改变等等。因此,老年患者选药时应注意监测。

10 患者个体和种族差异

遗传是药物在人体内的处置与机体对之产生反应的决定因素, 是产生药物代谢与反应个体和种族差异的重要原因。药物代谢和反应在个体和种族间的差异中药物代谢酶发挥了重要用,主要分布于肝脏的细胞色素P4502D6(CYP2D6)的基因的多态性，决定了药物代谢强度的差异，并影响临床用药品种和剂量的选择。美托洛尔等β受体阻滞剂是心血管用药中的一线药物，临床上存在明显个体差异，同时发现东方人比西方人对该药反应性更加敏感,是由于最常见的CYP2D6*10等位基因突变频率在东西方人群中有显著不同【6】。

药师在心血管科查房工作中指导临床合理选用心血管药物，要充分考虑药动学和药效学的影响因素 ,对地高辛、华法林等药物最好结合血药浓度的监测来判断用药方案，同时对患者进行用药教育，对不合理用药进行干预，保证用药安全，提高心血管科整体药物治疗水平。

参考文献

[1] 赵雩卿,编译自CMAJ.2006 Jan 31；174（3）：341-8.

[2] 葛绳德.抗生素合理应用问题点滴[J].药学服务与研究，2007，7（5）：321-324.

[3] 陈东堂.临床应用抗菌药物病历分析[J] .中国煤炭工业医学杂志,2005，8（10）：1074-1075.

[4] 阳怡，白兆平.繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂的联合应用[J].中国药师，2007，10（2）：171.