106例高血压性脑出血的开颅血肿清除与钻孔引流治疗的临床观察与分析

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【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0007－01

【摘要】目的：探讨106例高血压性脑出血的开颅血肿清除与钻孔引流治疗的临床观察与分析。方法: 采用开颅血肿清除组与钻孔引流治疗组相比较。结果：开颅手术组死亡3例，死亡率8%，感染5例，感染率13%;微创钻孔引流组死亡2例，死亡率3%，感染3例，感染率5%。住院天数及费用：开颅组平均住院天数26.5天，住院费用19100元。微创组平均住院天数11.6天，住院费用9200元。

结论：开颅血肿清除组与钻孔引流治疗组相比较死亡率比较无统计学意义，但费用上钻孔引流治疗组明显低于开颅血肿清除组，住院天数也明显减少，值得推广。

【关键词】106例；高血压性脑出血；开颅血肿清除；钻孔引流。

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。我院于2009年3月至2011年6月共收治106例高血压性脑出血患者采用手术治疗, 其中开颅血肿清除手术39例,微创钻孔引流67例,均收到满意效果, 现就病例选择,手术操作及术后管理等,报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择: 我院于2009年3月至2011年6月共收治106例高血压性脑出血患者采用手术治疗, 其中开颅血肿清除手术39例,微创钻孔引流67例,。开颅血肿清除术适宜:浅昏迷至中度昏迷患者,年龄不宜超过65岁。出血部位:壳核、基底节、皮层及小脑。出血量:幕上出血量>30m,l幕下出血量> 10ml。手术时机:提倡超早期手术,即争取在发病6h内完成,及早减轻血肿对脑组织的压迫, 以提高治愈率及生存质量。而微创钻孔引流术适宜各年龄段, 神志清楚至浅中度昏迷患者均可,出血部位多为壳核、基底节、丘脑出血破入脑室及皮层。手术时机:最好发病时间> 8h ,并且血压控制平稳。

2 方法

2.1 开颅血肿清除术适宜：浅昏迷至中度昏迷患者，年龄不宜超过65岁。出血部位：壳核、基底节、皮层及小脑。出血量：幕上出血量>30ml，幕下出血量>10ml。手术时机：提倡超早期手术，即争取在发病6小时内完成，及早减轻血肿对脑组织的压迫，以提高治愈率及生存质量。而微创钻孔引流术适宜各年龄段，神志清楚至浅中度昏迷患者均可，出血部位多为壳核、基底节、丘脑出血破入脑室及皮层。手术时机：最好发病时间>8小时，并且血压控制平稳。

2.2 手术操作：开颅手术均采用全麻插管，依据出血部位、出血量大小及昏迷程度，合理设计切口，现已不主张去大骨瓣，但减压应需充分，术中操作应轻柔，减少不必要的牵拉。尽量避开重要功能区，选择血肿距皮层最浅或分开侧裂而进入血肿腔，止血确切，以升高血压后不出血为满意，忌盲目粗暴。而微创钻孔引流术是CT定位穿刺点，根据血肿的深浅决定穿刺针的长度，一旦微创钻孔成功后，首次缓慢抽吸血肿量60%～70%凝血块为宜，快速抽吸血肿或抽吸过多，容易引起再出血。首次抽吸后立即注入立止血1kU+生理盐水1ml，10分钟后放开引流管，5小时后注入液化剂(尿激酶4万U+生理盐水2ml)，4小时后开放引流，引流积血。复查头部CT根据血肿清除情况决定是否拔除穿刺针。

2.3 术后管理：无论是开颅血肿清除还是微创钻孔引流，术后24小时均应控制血压不超过150/90mmHg。昏迷患者输液量控制在2000～2250ml为宜，使患者处于轻度脱水状态。常规应用抗生素，预防感染。年龄超过60岁，甘露醇每次用量125ml为宜，3～4次/日，8～10天停用。2天后开始鼻饲，呼吸不畅者行气管切开。不宜应用激素，不宜应用止血剂或凝血剂。预防消化道出血应用洛赛克，40mg，2次/日静脉滴注。3天后酌情应用改善循环药物。隔日复查肝肾功能及电解质，预防电解质紊乱。加强翻身、扣背及肢体活动，肢体摆放功能位。

3 结果

开颅手术组死亡3例，死亡率8%，感染5例，感染率13%;微创钻孔引流组死亡2例，死亡率3%，感染3例，感染率5%。住院天数及费用：开颅组平均住院天数26.5天，住院费用19100元。微创组平均住院天数11.6天，住院费用9200元（见表1）。

表1 开颅手术组与微创钻孔引流组

组别 死亡 感染 费用 平均天数

开颅手术组 3（8） 5（13） 19100 26.5天

微创钻孔引流组 2（3） 3（5） 9200 11.6天

P >0.05 >0.05

4 讨论

开颅血肿清除多为出血量大，病情进展快，微创钻孔引流不能立刻缓解病情或有引发再出血可能，所以一旦决定手术，应立即争分夺秒，尽快清除血肿，解除压迫，以利于恢复神经功能，并且以减少创伤为准则，即骨瓣不宜过大，能经侧裂入路不经皮层，能简单操作就不牵拉过分暴露，避免人为挫损伤，这是手术质量好坏的最大区别。另外，开颅去骨瓣，日后患者因脑组织移位，甚至脑室穿通畸形而感到不适，需二次手术颅骨修补;而微创钻孔引流术创伤小，患者及家属容易接受，且不受年龄限制，但要求患者病情相对稳定，出血时间应>8h。因此，本组死亡率比较无统计学意义，穿刺成功到拔除穿刺针期间应密切观察病情及引流情况，如发生大出血，可改为开颅手术，每次注药应注意无菌操作，本组感染5例。其中3例与操作有关，2例因拔管困难，置管时间长而致。

总之，开颅手术较微创钻孔引流感染几率大，术后再出血是医生与家属普遍担心的问题，而术后再出血多数发生6小时以内，因此，术后24小时应控制血压在160mmHg以下。用药方面，激素易诱发溃疡不宜用;止血剂、凝血剂对脑出血无治疗作用，且患者处于应激状态下，经脱水后，血液处于高凝状态，应用后容易诱发脑梗塞，不利于侧支循环建立;术后3天应用改善循环的药物，则有利于神经功能恢复;125ml甘露醇与250ml甘露醇作用相同，年龄大者，不宜大剂量应用，有引起肾功能衰退的可能。床上活动也是必需的。活动可避免下肢静脉血栓的形成，预防脑梗死、肺感染、压疮及关节挛缩和疼痛［1］。

参考文献

［1］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2005:1.

作者单位：422400 湖南省武冈市人民医院