骨筋膜室综合症27例疗效分析及失误防范
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【中图分类号】R686.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-228-02
骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成相对封闭的潜在性腔隙。骨筋膜室综合症是因创伤等原因所致肢体肿胀、骨筋膜室内压增高，引起血液循环障碍，继发肌肉、神经等组织缺血、缺氧、坏死的一类症候群。上肢好发于前臂掌侧及背侧筋膜室；下肢好发于小腿胫后深筋膜室及胫前筋膜室，其次为胫后浅筋膜室。若未能早期发现、及时妥善处置，将造成患肢功能严重丧失、截肢、甚至危及患者生命。我院2003.1～2012.1期间共诊治骨筋膜室综合症患者27例，现报告如下：
1 临床资料
本组27例患者，男22例，女5例，年龄6～68岁。摔伤9例，车祸伤13例，机械绞轧伤5例。其中尺桡骨骨折4例，胫腓骨骨折21例，合并血管损伤3例，无骨折2例，均无开放性创口。该组患者于受伤后0.5～3小时入院，伤后8～72小时发现骨筋膜室综合症，经切开探查减压、抗炎、活血化瘀、支持对症治疗，2例患者行大腿中下1/3截肢，1例患者中毒性休克死亡，2例并发慢性骨髓炎，4例并发缺血性肌挛缩，3例遗留胫、腓神经部分不可逆损害致患肢不同程度感觉运动障碍，16例获临床痊愈，治愈率59.26%。
2 讨论
骨筋膜室综合征早期病情隐匿，症状、体征多不典型，骨筋膜室内压力呈渐进性增高，待肢体缺血时间延长，肌肉、神经损害加重，后遗症的发生并不可避免，其治疗的关键在于早期严密细致的观察、确诊与及时有效的治疗。
2.1 诊断
2.1.1 早期诊断：
骨筋膜室综合症的诊断标准为：疼痛、脉搏消失、肢端苍白、感觉异常或消失。骨筋膜室触诊压力高，触痛明显手指或足趾伸屈活动障碍、被动伸屈患指（趾）剧痛，依次出现感觉、运动障碍，最需重视的是疼痛进行性加重，患指（趾）被动牵拉试验（+）。
本组27例患者中，16例因及时发现、确诊、准确处置，获得痊愈；余11例患者因多种原因延误诊断或不合适的治疗方案，造成患者遗留残疾，个别患者死亡，教训深刻。
2.1.2 诊断常见失误与教训：
1）严重合并伤：忽视骨筋膜室综合症的发生，
教训：（1）复合伤，休克入院。抢救生命至关重要，但不能忽略伤肢救治。（2）休克表现掩盖了局部病变，“不主张搬动患者”易造成骨筋膜室综合症的漏诊、误诊，使病情进行性加重。（3）缺乏对患者全身及局部的仔细检查，而对病情的综合分析、认真处理是预防和治疗骨筋膜室综合症的关键。
2）病史不典型导致误诊
教训：（1）无明显外伤、病史不典型时，易忽略骨筋膜室综合症的诊断。（2）低热、局部红肿、血象高时，易误诊为“软组织化脓性感染”。（3）抗生素应用后病情一度缓解，易考虑局部感染，忽略骨筋膜室综合症的诊断。
反思：（1）患肢有长时间或严重受压史，伤肢灼痛、肿胀、压痛广泛，为骨筋膜室综合症的特点；外伤相关性局部感染多发于外伤48小时后。（2）被动伸指（趾）疼痛加剧，是骨筋膜室综合症的特有体征。为受累肌肉被动牵拉痛或肢体远端痛，静止时仍疼痛。本征晚期缺血严重，神经功能丧失后，感觉消失、无疼痛感，提示病情加重。
3）麻痹大意导致误诊误治
教训：（1）伤后症状体征轻，或临床表现与骨折混淆，未引起医务人员足够重视，未能持续仔细查看，造成骨筋膜室综合症的漏诊或延误诊治。（2）对骨筋膜室综合症的病因、病理机制、临床发生发展经过缺乏足够认识。（3）欠谦虚，不愿请教有经验、高级别的医护人员一起诊查患者，盲目使用镇痛剂等对症治疗措施，致使病情被掩盖。
反思：（1）骨筋膜室综合症临床易误诊，关键在于强化对该病的认识，加强责任心，密切观察，诊治及时。患者早期感觉异常（Pareesthesia），继而伤肢深部剧烈灼痛，牵拉患指（趾）可诱发剧烈疼痛。待到其它典型症状（这五种感觉异常合称“5P”征）出现：即皮肤苍白或发绀（Pallor），肌肉瘫痪（Paralysis），无痛（Painless），无脉（Pulselessness），则已到晚期，很难处理，轻则产生肌挛缩，重则坏疽，致残疾或死亡。（2）损伤早期：骨筋膜室内组织压已较正常室内压增高，然而此时病理改变仅为小动脉受压或闭塞，室内微循环障碍。室内压不超过临近大动脉血管的收缩压时，大动脉内血流不会中断[1]，因而肢体远端动脉搏动及毛细血管充盈正常不能作为排除骨筋膜室综合症是否发生的依据。（3）骨筋膜室内组织压增高速度与组织损伤大小程度、缺血时间长短密切相关。损伤小、时间短时，室内微循环损害轻，局部症状、体征表现不明显；反之，损伤大、时间长时，室内微循环损害加重，局部症状、体征表现明显，一般不易忽视，但多已为时已晚。
2.2 处置
2.2.1 处置原则：解除压迫、降低室内压、改善血循、恢复血供、促进回流、减少炎性渗出与毒性产物吸收。
综合治疗措施：
2.2.1.1 早期及时切开内压增高的骨筋膜室最为重要。要求：①选择理想切口路径；②筋膜室表面及全长、浅深筋膜室全部切开；③切开后确认有肌坏死（无光泽、弹性，刺激不收缩），务必全部切除；④术中严格遵循无菌原则。
2.2.1.2 早期常规预防性应用甘露醇，配合局部冷敷、应用活血化瘀药、预防性应用抗生素，有利于减轻骨筋膜室内压和炎性渗出、缓解局部组织肿胀变性、防治继发性感染。
2.2.1.3 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠平均125ml静脉滴注，2次/日，致酸中毒控制后停用。可有效中和无氧酵解产生的酸性代谢产物，减少炎性小分子、血浆蛋白等渗出，促进肌肉坏死分解的大量k+、肌红蛋白等毒性产物经尿液排出，保护心、肾功能。