急诊显微手术治疗腕掌部严重切割伤45例

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腕掌部严重切割伤常伴有腕部屈肌腱、血管、神经损伤，临床常见，由于腕部解剖特殊，组织损伤较多，对手的功能影响较大，因此，早期显微修复和术后早期功能锻炼非常重要。我院2004年11月～2010年6月采用急诊Ⅰ期显微手术治疗腕掌部严重切割伤45例，取得良好的效果，现总结如下。

资料与方法

一般资料：本组45例中，女20例，男25例；年龄15～60岁,平均35岁；其中左手18例，右手27例。损伤原因：刀割伤20例，玻璃切割10例，电锯伤10例，车祸伤3例，自残2例。病程2～8小时，平均4小时。临床表现：45例均有腕部5条以上屈肌腱损伤，均伴有神经、血管损伤，其中正中神经损伤30例，桡动脉损伤12例，尺神经、尺动脉损伤15例，桡动脉、正中神经、尺神经、尺动脉全部损伤3例，所有病例均急诊行Ⅰ期显微手术治疗。

手术方法：臂丛神经麻醉后使用上肢止血带，彻底清创，必要时延长切口，仔细寻找损伤的神经、血管及肌腱断端，在手术显微镜下一期修复血管和神经。修复顺序是深屈肌腱-浅屈肌腱-血管-神经。

⑴肌腱修复：本组对所有断裂的深浅屈肌腱均进行了缝合。采用改良Kessler缝合法。先用2/0尼龙线做肌腱轴心缝合，再用5/0尼龙线做肌腱周边连续内翻缝合，使吻合口尽可能平滑，术中注意无创操作，勿钳夹断端加重损伤，增加粘连机会。

⑵神经修复：因均为锐器损伤，神经断端比较整齐，在10倍手术显微镜下稍加修整后，即用4/0～6/0尼龙无创缝合针线，以外膜缝合法缝接神经。缝合神经时，应注意神经表面纵行血管的走向和神经束的粗细、位置，做到对位准确，无扭曲、重叠或分离，不能让神经乳突外露。如神经损伤缺损，则取桡神经感觉支移植。

⑶动脉吻合：在放大10倍手术显微镜下，先行损伤血管的彻底清创，切除挫伤坏死组织，直至管腔内膜正常，用肝素钠液冲洗管腔，使近端断端松开血管夹后有喷射性出血，如遇血管痉挛，可予1%利多卡因或罂粟碱局部注射近端血管周围组织解痉。用8/0尼龙无创缝合针线行端端显微吻合。由于均系切割伤，血管吻合后无明显张力。即使单根动脉断裂，手部无明显缺血表现，Allen试险阴性者，也进行吻合，以防术后手部供血不足。

⑷术后处理：术后采用臂石膏托固定腕关节屈曲30°，掌指关节屈曲60°位。常规进行抗感染，解痉、镇痛、抗凝、保温、营养神经，对症治疗。术后2天在专科医师指导下嘱病人有保护条件下主动伸屈指活动，早期锻炼，防止屈肌腱粘连；4周后拆石膏托，进行手部功能锻炼，同时辅助理疗、按摩、中草药外洗；6周后开始进行抗阻力训练。

结果

本组45例，全部伤口甲级愈合，无1例感染，尺桡动脉远端搏动良好，肢端温暖。3个月～2年随访，屈肌腱功能恢复按TAM评定标准评定［1］：45例304条肌腱，疗效为优秀者32例224条；良好者为9例54条；尚可者4例26条。按病例数，优良率达91.1%；按肌腱数计算，优良率达91.45%。按顾玉东［2］单根神经评定标准：45例45条神经中，疗效为优者(M4～5)30条，良(M3)10条，中(M3～2)5条，优良率达88.9%。

讨论

腕部解剖特点：腕掌侧分布有12条屈肌腱，正中神经、尺神经、桡动、静脉及尺动、静脉。浅层肌腱由桡侧向尺侧依次为桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、4条指浅屈肌腱和尺侧腕屈肌腱，其中掌长肌腱位于腕前的正中部，尺动、静脉和尺神经则介于指浅屈肌腱和尺侧腕屈肌腱之间；桡动、静脉在桡侧腕屈肌腱的桡侧。深层有拇长屈肌腱和4条指深屈肌腱。由腕横韧带与腕骨之间构成腕管，内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱等9根肌腱和正中神经通过；最深层从桡侧到尺侧依次为拇长屈肌腱及示、中、环、小指的指深屈肌腱，浅层中，指浅屈肌腱的中、环指屈肌腱在浅面，示、小指在其深面。正中神经则位于浅层肌腱的桡侧。熟悉腕掌侧的解剖特点对其切割损伤程度的判定、定位及修复极为重要。梁定顺等［3］认为熟悉局部解剖，细致查体，显露充分，严格手外科技术操作时减少错漏诊的关键。

早期显微修复对手功能十分重要。早期彻底清创，一期修复所有断裂结构是恢复正常手功能的关键，无论肌腱或神经损伤，一期修复效果明显优于二期修复［4］，腕掌侧切割伤的损伤平面基本在同一水平，且多根屈肌腱，正中、尺神经，桡、尺动脉可同时损伤，损伤组织断端整齐，组织缺损少。损伤早期解剖结构清晰，肌腱缝合后断端对合整齐光滑，粘连机会少。尺、桡动脉损伤一期吻合，术后通畅率高，防止术后出现远期手部供血不足的弊端。谢衷等［5］认为，结扎桡动脉手坏死率达5.1%，结扎尺动脉后手坏死率达1.6%。神经损伤一期修复，对感觉的恢复，特别是手内在肌功能的恢复，较二期修复好［6］。二期手术时，损伤组织都有不同程度回缩，难以在无张力下缝合，使粘连机会增加。且神经断端形成神经瘤，切除神经瘤后神经缺损，一般均需做神经移植才能修复缺损，减少神经再生的机会。

显微外科技术是提高疗效的保证。 手术中严格遵循显微外科高度无创的原则进行操作，清创、止血要彻底，防止动作粗暴，以免增加术后粘连机会。损伤肌腱先用改良Kessler法缝合，周边连续内翻缝合，以上操作既能提高肌腱强度，又能使肌腱断端处光滑，能最大限度恢复解剖的完整性，有利于肌腱滑动，防止肌腱粘连和再断裂。显微镜下彻底清创损伤血管，显微吻合尺桡动脉，提高血管通畅率，保持手部正常血运。腕掌侧严重切割伤手功能的康复主要有赖于神经功能的重建，手术中应用显微外科技术，可显著提高神经损伤的疗效，避免掌长肌或指屈肌腱与正中神经混淆导致吻合错误，在显微镜下很容易发现神经表面的滋养血管，神经断面有乳突，而肌腱表面无血管，断面无乳突状。本组病例均在手术显微镜下对损伤神经进行外膜缝合，优良率达89.1%。

手术后早期被动活动有利于减轻粘连的形成，促进肌腱功能的恢复。应像重视手术一样重视术后康复治疗。本组均于术后48小时开始被动活动练习。但应注意必须严格防止引起肌腱张力过高的主动或被动运动。术后4周，肌腱基本愈合，祛除外固定进行手部功能练习。6周后进行抗阻力训练。配合应用理疗、按摩及中草药外洗，有助于功能恢复。术前及术后，应向患者说明康复训练的重要性，使其克服怕痛心理障碍，主动配合，以利功能恢复。

参考文献 1 王澎寰.手部肌腱损伤修复后功能评定.手外科杂志,1996,6(2):71-72. 2 顾玉东,王澎寰.手外科学［M］.上海:上海科学技术出版社,2002:217-218. 3 梁定顺,穆广态.腕部切割伤的处理失误分析.中国医师杂志,2002,4(1):198. 4 林其仁,李树梁.腕掌部开放性损伤33例治疗体会.手外科杂志,2002,4(1):200. 5 谢衷,孟宏,等.腕掌部切割伤的急诊显微外科修复.中华显微外科杂志,2006,29(4):310. 6 王澎寰,主编.手外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,1999:207.