腹腔镜在不能触及的隐睾病例中的诊治体会

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【摘 要】目的：总结分析腹腔镜在不可触及的隐睾患儿中的诊断及治疗作用。方法：对15例不可触及的隐睾患儿进行腹腔镜检查，根据术中情况，分别行一期固定术，分期Fowler-Stephens手术或切除术。结果：缺如1例，萎缩3例，其中2例精索已进入腹股沟管，改行腹股沟探查。腹腔内11例，其中分期Fowler-Stephens术1例，分期固定术2例，一期腹腔镜固定术8例。术后随访6-46月，无明显并发症出现。结论：腹腔镜可准确判断不可触及隐睾的具体情况，同时给予治疗，是此类病人首选诊治方法。

【关键词】隐睾症；；腹腔镜

【中图分类号】R697 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0757-01

隐睾是小儿泌尿系统常见先天畸形，其中约有20%体外不可触及，这类病人既往均需行腹股沟或开腹探查手术，手术存在盲目性，损伤大。作者于2006年6月至2012年6月，采用腹腔镜诊治此类疾病15例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组15例，年龄1-12岁，均为单侧隐睾，其中左侧5例，右侧10例。术前体格检查患侧阴囊及腹股沟均未触及未降。2例患侧腹股沟耻骨结节处隐约可及精索样组织。超声检查患侧阴囊、腹股沟及盆腔未探及11例，盆腔近内环口处探及2例。

1.2手术方法

术前准备同常规腹腔镜手术准备。全部病例均采用全麻气管插管麻醉，头低足高，取脐正中0.5cm纵切口开放式置入Trocar，建立人工CO2气腹，压力10-12mmHg，导入腹腔镜探查患侧精索。如精索末端无，则诊断为“先天性缺如”结束手术。如精索已自内环进入腹股沟管，则结束腹腔镜手术，改行腹股沟探查。如精索末端膨大，但无正常形态，则考虑“萎缩”，予以切除送检。如位于腹腔内，则诊断为“腹腔内隐睾”，行腹腔镜松解固定术。萎缩切除及松解固定均需于左右下腹再各置入一0.5cm Trocar。萎缩切除：切开精索末端腹膜，结扎精索，切除末端送检。松解固定术：切断引带，剪开输精管及精索血管表面的腹膜，彻底松解，至可无张力牵至对侧内环口，提示可牵入患侧阴囊内。于患侧阴囊底部做1.0cm横切口，肉膜外造穴，操作同常规手术。腔镜下用患侧分离钳经内环口作一隧道通向阴囊底部并自阴囊部切口穿出，用一大弯钳与分离钳对接从阴囊底部经内环口进入腹腔，钳夹引带，将牵入阴囊的肉膜囊，并缝合固定。

2 结果

15例病人中，先天性缺如1例（6.7%），萎缩3例（20.0%），其中2例（13.3%）精索已进入腹股沟管，改行腹股沟探查，证实精索末端1例位于腹股沟，1例位于患侧阴囊内，均已萎缩。术中行腹腔镜一期松解固定术8例（53.3%），分期固定术2例（13.3%），行分期Fowler-Stephens术1例（6.7%）。术后随访6-46月，1例一期固定术者，术后6个月出现患侧萎缩，1例发育欠佳，余9例发育正常。

3 讨论

隐睾（cryptorchidism），也称未降或下降不全。其中20%为体外不可触及的隐睾，这是隐睾中的一种特殊类型，存在腹腔内隐睾，萎缩，缺如等不同情况，需根据的位置及形态，决定具体的治疗方式。术前可通过超声、CT、核磁等手段进行检查，但均有局限性，只能作为参考[1]。既往一般采用腹股沟探查，如腹股沟内不能探查到精索或则需扩大切口进入腹腔探查。手术损伤大，存在盲目性。目前公认的处理方式为腹腔镜探查。一般取脐部作为观察孔，先行单孔探查。可出现三种情况，根据不同情况决定是否进一步手术。⑴精索末端为盲端，未进入腹股沟管，诊断为“先天性缺如”，结束手术。正常情况下，精索血管与输精管是在内环处汇合再进入腹股沟管，因此对精索血管，输精管均应仔细观察，两者末端均为盲端，方能诊断“缺如”。如果只是发现盲端输精管或附睾，还应考虑输精管、附睾与完全分离的可能，需进一步探查精索血管至末端。⑵精索末端异常膨大，但无正常形态者，需切除精索末端送检。本组中1例切除送检，病理结果为残迹。⑶精索已自内环进入腹股沟管。此时应结束腹腔镜探查，转腹股沟探查。本组中2例患儿，术前查体，均于患侧耻骨结节处触及发育不良的精索，术中亦证实精索末端进入腹股沟管，而转腹股沟探查。因此术前查体极为重要，对于可及精索样组织者，可先行腹股沟探查，以避免不必要的损伤。Smaldone建议对查体患侧阴囊内有小片状组织，对侧增大的患儿，先行开放式阴囊探查，如结果为阴性或不能确定，再行腹腔镜探查[2]。我们的经验是采用腹股沟切口探查，通过精索寻找更容易，而且腹股沟切口同样可向下进入阴囊探查。在精索血管已进入内环的病例中，存在精索发育极差，且内环口已闭合的患儿，这类病人往往已萎缩，无保留价值，因此有观点认为不必进行腹股沟探查。但病变毕竟存在恶变的机会，且对对侧正常的发育亦有影响，因此我们还是建议采取腹股沟探查，对萎缩者予以切除。可保留者，进行松解固定。⑷位于腹腔内。腹腔内的处理需根据位置及输精管的长短来决定进一步的手术方式。对于靠近内环口，精索较长，考虑松解精索后可一期将其固定于阴囊者，采用腹腔镜松解固定术。手术需充分游离精索血管及输精管，尽量避免以带电器械凝切，以免影响血供。游离程度以腹腔内可达到对侧内环口为度。对于精索血管较短，而存在长襻输精管者，可采用分期Fowler-Stephens术。腹腔镜下切断精索血管，6个月后，待侧枝循环建立再行二期手术。CHANG等报道腹腔镜分期Fowler-Stephens术成功率为96%～100%[3]。本组中有1例采用此方法，效果良好。应用此术式需提前判断，如广泛游离精索后才发现精索血管过短者，因侧枝循环已破坏，则无法行分期Fowler-Stephens术。对于精索血管及输精管均较短者，只能采用分期手术，逐步将固定于阴囊内。腹腔镜隐睾探查的另一个优点是可发现合并的性腺畸形。杨屹等[4]报道腹腔镜治疗222例不可触及隐睾病例中，发现真两性畸形1例，通过性腺探查活检确诊。发现卵黄管退化不全4例，行痕迹子宫切除术。

总之，腹腔镜诊治体外不可触及的隐睾，具有准确微创的优点。根据的具置，形态，精索情况综合判断，决定进一步手术方式，是这类病人的首选治疗方法。

参考文献：

[1] 李明磊，孙宁，张潍平，等.腹腔镜诊治不能触及的隐睾患儿127例.实用儿科临床杂志，2008，23（13）：1039-1041.

[2] Smaldone MC，Sweeney DD，Ost MC，et al.Laparoscopy in paediatric urology：Present status J.BJU Int，2007，100（1）：143-150.

[3] CHANG B，PALMER LS，FRANCO L， Laparoscopic orch idopexy：areviewof a large clinical series.BJU Int，2001，87：490-493.

[4] 杨屹，侯英，陈辉，等.腹腔镜治疗不可触及型隐睾222例.实用儿科临床杂志，2012，27（11）：843-845.