维持性血液透析患者顽固性高血压的影响因素
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[摘要] 维持性血液透析（MHD）患者顽固性高血压（RH）存在诸多影响因素，而单一或众多因素独自或相互作用加重了控制血压的难度，降低了血液透析患者生存质量，成为MHD患者预后的可控性危险因子，故寻找RH影响因素并从多方位、多靶点加以调控，提高MHD患者整体生存质量。本文针对近几年的MHD临床及实验研究，对RH的相关影响因素进行综述。
[关键词] 维持性血液透析；顽固性高血压；影响因素
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（b）-0043-03
维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者顽固性高血压（refractory hypertension，RH）是MHD患者主要的并发症之一，增加了MHD患者心血管疾病的患病率和致死率，加大了MHD的难度性、规律性和充分性，是影响MHD患者预后的危险因素之一[1]。因此，对于MHD患者RH影响因素的研究和探讨有助于提高MHD患者长短期的维持性治疗和预后。笔者针对MHD患者RH的影响因素，进行以下几个方面总结：
1 血管活性物质
一氧化氮（NO）、内皮素1（ET-1）、非对称性二甲基精氨酸（ADMA）3种血管活性物质在调控血压中发挥重要作用。NO和ET-1是由血管内皮细胞产生分泌的一对血管活性平衡因子，前者具有强大的舒血管作用，后者具有缩血管功能。伴随血浆中ET-1浓度的增加，NO的血浆浓度相应降低，透析后的舒张压也随之升高[2]。ADMA 为内源性一氧化氮合酶（NOS）抑制剂，其水平升高明显抑制NOS，造成NO的利用率下降，外周血管阻力增加，血压升高。MHD能够部分清除过高的血浆ET-1和ADMA，达到降低血压的目的[3]。但是Loukanov等[4]研究报道多数情况是由于血浆中ET-1升高，而不是由ADMA抑制NOS造成透析后血压的升高。研究发现MHD患者血透后NO水平显著下降，而ADMA水平变化不显著。血液透析前后E-l水平变化与血压变化呈正相关，但未发现NO与ET-l或ADMA血液透析呈前后相关性。
2 高容量负荷
MHD患者RH发生涉及众多因素，其中高容量负荷作为主要诱因之一，控制透析间期体重增长、减少容量负荷是治疗MHD患者RH的基本措施，也可维持透析期间血压的稳定。国外学者利用生物电阻抗法发现MHD患者容量负荷与血压存在正相关性[5]。Inrig等[6]也指出与普通HD患者相比，体重益增患者HD前血压及血压变化较大，但血压增长幅度与其他临床因素的变动有关。整体容量状态可能会较大程度影响血压，体重益增也扮演血压渐增的角色。但是随着对于MHD患者RH影响因素与容量负荷相关性的深层次研究，前者观点产生了临床上关注的问题之一。透析中血浆容量的变化与透析前后血压无显著相关性，由于研究角度和影响因素的差异性和多样化，RH和容量负荷形成较为复杂的相关性[6]。正如Van Buren等[7]研究透析中高血压和透析间动态血压之间的相关性中发现：与对照组相比，透析中高血压组白天和夜间收缩压均较高，两组透析间体质量增加（高容量负荷）没有统计学意义。方燕等[8]对MHD患者血浆容量与血压关系进行了探讨，记录透析前后患者的血压和体质量，计算血浆容量变化值。结果发现，MHD患者透析过程中血浆容量的改变未对患者透析前后血压变化产生显著影响。
3 双系统的独立作用
3.1 肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）
肾脏严重受损，使肾素分泌的正常调节机制受到破坏，血管紧张素Ⅱ刺激肾上腺醛固酮的合成，增加远曲小管对Na的重吸收，直接作用于血管平滑肌细胞引起血管收缩；或是肾脏局部RAS通过重建压力-利尿钠曲线、增强球-管反馈敏感性、直接作用于肾小管三方面增加钠重吸收从而引起水钠潴留；或作用于周围交感神经系统，使去甲肾上腺素（NE）的释放增加、摄取减少，NE在局部组织的浓度升高，最终引起血压升高。因此，RAS在控制MHD患者RH上起着举足轻重的作用。肾实质已严重破坏的患者，RAS仍然运转，由于血浆肾素活性高，对降低体重等无效，需要双肾的切除才可控制RH[9]。肾素水平的升高及不易被透析过程清除是MHD患者RH的重要原因。蒋文勇等[10]运用树脂吸附对血液透析RH患者RAS的影响进行研究，提示通过吸附血浆中不易被HD清除的肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮而控制RH。国外报道应用依普利酮明显减少寡尿或无尿高血压HD患者的收缩压，却不影响血浆醛固酮浓度或血浆肾素活性，为临床实践提供一个试点研究[11]。
3.2 交感神经系统
交感神经兴奋性增加，外周血管阻力增加，或直接作用于外周小动脉，引起血管收缩，导致血压升高。MHD高血压患者普遍存在交感神经系统活性的亢进，因此，在血液透析充分控制后，对于仍难以控制的高血压，可尝试加用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。国内学者发现比索洛尔改善心率变异性（HRV）可能是通过抑制交感神经张力，相对提高迷走神经张力，调节两者的平衡，同时将血压进一步降低至靶目标值[12]。在此基础上，联合应用卡维地洛和拉贝洛尔（不被血液透析清除）可明显增强其降压效果。近些年研究发现HD患者交感神经功能亢进，为加重高血压、动脉粥样硬化等相关因素，临床运用肾交感神经射频消融疗法治疗MHD患者RH，达到全身血压渐进地降低，也改善心脑血管的预后[13]。
4 电解质及甲状旁腺激素（PTH）的相互性
4.1 钠的内在变化
因容量增加引起高血压能得到较好控制，但是钠负荷仍然是较难解决的问题。人体钠的增加和高血压直接相关。由于终末期肾病患者对钠的敏感性升高，透析中的钠转移也导致患者的血压变化。另外，体内钠的增加本身可直接引起血压升高而不通过细胞外液和体液容量的增加。潘恬等[14]研究发现可调钠透析为一种钠梯度透析方法，通过降低血钠浓度，控制血管活性物质的释放及RAS，达到降低血压的目的。
4.2 钙、磷与PTH代谢的相互作用
MHD患者透析过程中由于钙离子浓度升高引起心输出量和外周血管阻力的增加而使血压升高。细胞外液钙离子浓度下降，钙内流下降，使血管平滑肌扩张，外周阻力下降，血压下降。高钙低磷会过度刺激PTH的分泌，导致甲状旁腺增生，引起免疫反应性PTH升高。PTH是导致高血压的重要物质，PTH通过升高细胞内钙的浓度，影响血管内皮细胞的生长功能，进而提高血管的紧张度和僵硬度，导致血压升高。徐传文等[15]研究发现通过低钙HD联合血液灌注降低PTH等致高血压物质水平，可以最大程度地降低血压。韩光等[16]应用低钙透析液观察MHD患者RH控制情况与血钙、血磷及PTH水平，结果表明恰当应用低钙透析液能有效控制高血压，无低血压和低钙血症的发生。徐斌等[17]研究发现枸橼酸根与离子钙结合成为枸橼酸钙后造成离子钙浓度下降，随着枸橼酸钙结合的钙离子重新释放入血，使离子钙的浓度得以恢复。虽避免明显的低钙血症，但使用该透析液透析过程中血清离子钙浓度的降低可促进PTH的释放，因此仍需长期观察其对PTH的影响，而单次低钙透析弥补了前者的不足。而高通量透析法降低血β2微球蛋白、全段甲状旁腺激素、磷水平，有效地改善了血压水平，并避免钙磷、PTH等代谢的失调。
5 其他
动脉硬化因子众多，动脉硬化程度的增加既是MHD患者的特点之一，又是心血管疾病的危险因子，影响HD患者收缩压和肱动脉压等[18]。炎症存在时，通过血细胞的氧化应激增强，钝化血管舒张功能，炎症介质激化内皮细胞释放缩血管物质使血管收缩，导致血压升高。血尿酸与高血压呈正相关，通过诱发炎症因子产生，促进血管粥样硬化，导致血压升高。营养不良可以使机体更容易导致炎症发生，影响血管内皮功能，促进动脉粥样硬化的形成，进一步引起血压的升高。促红细胞生成素（EPO）是目前慢性肾脏病患者肾性贫血的主要治疗药物。MHD患者RH的发生可能与EPO的使用剂量和用药途径相关。张文欣等[19]研究发现复方丹参滴丸具有减少EP0相关性高血压发生率。但有些学者研究表明MHD患者RH的发生可能与容量负荷过重相关，与红细胞生成素使用后血红蛋白升高、血液黏滞度增加、对去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ缩血管反应的增强以及该药物的直接缩血管作用有关。
总之，影响MHD患者RH的影响因素众多，因素或各系统间难免相互作用和影响，且机制较为复杂多变，可能直接或间接的干扰临床医师的诊疗思路，也加重了患者预后的风险。目前国内外对MHD患者RH的研究众多，也提供了许多可行的治疗方案。但由于影响因素存在多重性、交叉性和渗透性，更需要未来多靶点、多中心的研究。
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（收稿日期：2013-09-23 本文编辑：张瑜杰）