五苓散皮科应用体会

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关键词：五苓散；皮肤病

中图分类号：R275.9 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0105-03

五苓散为张仲景治疗“太阳蓄水证”的经典方。笔者在现代医学辨病基础上结合六经辨治，将其用于皮肤病治疗，效如桴鼓。现结合案例介绍如下。

1 五苓散方证指征

《伤寒论》和《金匮要略》中有关五苓散方证条文有多条，其中《伤寒论・辨太阳病脉证并治》“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”是提示运用五苓散的关键。皮肤病中的皮损所表现出的水肿、渗出或顽固性结节倾向，口渴而不多饮，舌淡、苔白滑或淡胖有齿痕为客观依据；从病机而言，即蓄水与津液不足或转输障碍俱可用之。

2 五苓散证基本病机

《素问・经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”即饮水入胃后，津液经肺脾输布周身而后下达膀胱，津液上承则口不渴，津液下走则小便利。故在病理状态下，或来源不足，或上述通路失畅（如三焦气化失常），或被邪所干（局部湿阻痰瘀），经输失利（膀胱气化失司），则诸症蜂出。《伤寒论・辨太阳病脉证并治》强调太阳病治疗不当，伤及心、脾、肾阳，失于温运气化，致水饮内聚，或停中焦，或蓄下焦，水气上逆，症现小便不利、心悸、逆满、头眩等，仲景以苓桂剂治之，取茯苓淡渗利水、定悸，桂枝通阳化气、平冲降逆。其中五苓散以表证未罢、膀胱气化不利之太阳蓄水证及霍乱热多欲饮水者，通阳化气行水，兼解表邪为其最突出之功效，反映出五苓散证患者体内津液存在相对或绝对不足，同时津液的运行和输布都出现了障碍。有学者认为，五苓散证的病机可以“三焦气化不利”而现蓄水、津液不足，或转输障碍为总结，五苓散之作用以“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”较为全面之概括[1]。

3 典型病例

案例1：患者，男，6O岁，2011年6月30日初诊。右上额和颞部红斑、水疱，伴疼痛6 d，曾在外院静点阿昔洛韦注射液，口服尼美舒利片，涂喷阿昔洛韦软膏，治疗4 d后，皮损、疼痛未能缓解，因有胃病史，服尼美舒利片后胃部不适加剧。现症：神疲、痛苦貌，体型中等，面色黯黄，右上额水肿性红斑上集簇性绿豆大水疱，部分糜烂、黑痂，眼睑肿胀、眼裂变小，畏光，右鼻唇沟无变浅，颞部及右耳轮密集紧张性粟粒水疱，伴电击样疼痛，时有耳鸣，失眠，口干，心烦躁，食欲差，有汗，恶寒，微发热，大便微溏，小便可，舌体胖黯，苔白灰微腻，脉浮稍数。诊断：蛇串疮（属太阳蓄水合少阳证）。治法：化气行水、和解少阳。方以小柴胡汤合五苓散：柴胡15 g，黄芩10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，党参10 g，生姜3片，大枣15 g，泽泻15 g，白术10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，猪苓10 g。5剂，每日1剂，水煎温服，嘱服药后多饮暖水，忌吹风扇、空调。同时服阿昔洛韦片、维生素B1片，外用喷阿昔洛韦软膏，糜烂黑痂处加涂红霉素眼膏，睡前用阿昔洛韦眼用凝胶。

2011年7月6日复诊：患处（额、颞、耳）已无水疱，大部覆干燥痂皮，基底潮红，眼裂正常，上眼睑微肿，仍有轻度畏光，眠可，偶有刺痛，食欲好转，无耳鸣，舌体较前略小但仍黯，苔薄白，脉浮。守方续服5剂后，患处皮肤呈淡褐色，夹杂绿豆大潮红斑，少许灰色痂皮，纳可寐安，无疼痛。后随访3个月，无神经痛发生。

按：本案患者年事已高，患头部带状疱疹，剧烈疼痛，治疗10余日取得理想效果，未出现持久神经痛，实出意外，后随访3个月，确无后遗神经痛发生。患者就诊时，小柴胡汤证确凿无疑，而失眠，口干，心烦躁，食欲差，有汗，恶寒，微发热，其小便无明显变化，选五苓散或猪苓汤，取舍颇难，最后从皮损表现及有汗、恶寒，表明病位仍在表，结合前辈医家运用五苓散治疗神经痛、五官科疾病的成功案例，故与小柴胡汤合方为柴苓汤，以成调节表里、三焦水湿运化之剂，结果疗效显著，避免了神经痛的发生，但同时亦不容忽视患者早期应用抗病毒药物的作用。

案例2：患者，男，22岁，2011年5月初诊。2011年2月，患者因不洁后出现尿道不适，在外院皮肤性病科查衣原体阳性，淋菌及梅毒等均阴性，以“生殖道衣原体感染”口服美满霉素治疗2周，仍时觉排尿不适，有尿频、尿急、尿痛、灼热感，小腹不适，复查衣原体为阴性，并排除其他感染。后又口服阿奇霉素、谷维素、黄酮哌酯等，均不能有效缓解。现症：精神紧张，体瘦肤白，目光惊恐，饮水甚频，仍口干不已，饮多则心下不适欲呕，病后一直如此，双手冰凉，舌黯红，苔薄腻，脉沉滑。西医诊断：性病后尿路综合征。中医诊断：郁证（属太阳蓄水兼少阴阳郁证）。治法：宣通气机、化阴通腑。方以五苓散合四逆散加减：泽泻15 g，白术10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，桔梗10 g。5剂，每日1剂，水煎分2次温服。7 d后复诊，面有喜色，诉尿时通畅，不痛，无小腹不适，口渴明显减轻，双手仍凉。守方续服3剂后，患者精神可，无明显不适。

按：本案患者先因生殖道衣原体感染，经治疗好转，但仍内心惊恐，焦虑不已，可知其多疑易郁之性情；其双手冰凉、脉沉滑、舌黯红，乃阳郁于内，四逆散证备；口渴而频饮水，饮多则欲呕，且小便不适，颇合“水逆”，为五苓散之方证；加桔梗者，与枳壳、白芍、炙甘草，合成排脓散、六一散之结构，祛湿热通窍，并寓提壶揭盖之妙。四川范中林老中医治老年妇女之尿路综合征，恒用四逆散合五苓散加桔梗[2]，笔者平时借鉴用之，疗效确切，今借用亦效，所谓“有是证，用是药”、“方与证相应者，乃服之”。

案例3：患儿，女，8岁，2012年3月初诊。四肢、腰部反复出现剧痒丘疹、结节6月余，加重1周。查：精神焦躁、易激惹，体瘦，肤色偏黑，四肢、腰背部密集粟粒至绿豆大黯褐色丘疹，基底微浸润，渗出倾向，部分呈露珠状渗淡黄色液体，有血痂、抓痕，夹杂少许红色新发丘疹、丘疱疹，斑驳状色素沉着，夹苔藓样斑片，上腹部剑突下轻度紧张、左腹股沟可扪及黄豆大淋巴结，夜寐差，多汗，易口渴，纳可，二便无特殊，无鼻炎及异位性皮炎家族史，舌红，苔薄白。半年来交替外用激素软膏（尤卓尔、卤米松）、他克莫司软膏，口服抗过敏药物（氯雷他定片、西替利嗪片），早期可短期控制，现几无效果。诊断：结节性痒疹（属太阳蓄水兼少阴阳郁证）。治法：宣通气机、化气行水。方以五苓散合四逆散加减：泽泻15 g，白术10 g，桂枝5 g，茯苓10 g，猪苓10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，赤芍10 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服，并嘱家长照常应用家中既有药物。3剂后，家长代诉患处已干涸、新发丘疹已消退，皮损有减轻之势，且患儿并未觉得药汁难喝。遂嘱之守方续服15剂后复诊，患儿精神开朗，四肢、腰背部皮损大部变平，未见新发皮损和新鲜抓痕，汗出及饮水减少。守方继服2周，外用药同前。1个月后随访，家长诉除“色印”未退外，余俱瘥。

按：赵炳南老中医称结节性痒疹为“顽湿马疥”，乃禀赋不耐之小儿常见多发病，先多表现为丘疹性荨麻疹，日久不愈而形成疣状结节，剧痒搔抓，继而呈现急性湿疹表现，治疗棘手。笔者平素多以除湿胃苓汤加连翘治疗此证，效果亦佳， “诸痛痒疮，皆属于心”，连翘为疮家圣药，且有除烦之功，但方中黄柏、连翘味苦，小儿多不能耐受。本案患儿汗多、饮多，提示五苓散证；四肢皮损尤显，精神焦燥，舌质红，四逆散证显；结合前人痒疹治验，故以五苓散与四逆散合方，配合原西药治疗方案，竟有期外之功。尤为难得是2012年6月本地台风频至，淫雨连日，实为痒疹好发之季节，本案患儿竟未病情反复，虽偶有新发皮损，但再用上述方案，均轻松治愈。

4 小结

柯韵伯《伤寒来苏集》言：“只在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶”、“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理。”皮肤病的发生、发展过程中，皮损表现错综复杂，宜谨察病机，知其所属，发于机先而治之。笔者临证体会，仲景书字字可法，习之确有进退有序、左右逢源之妙，但宜注意诸病“受本难知，发则可变”，六经为病时之六经，病愈则复不可见，不可先入为主，习用套方；此外，由于皮科临床特点，易形成重视局部而忽视整体之盲区，应注意局部病变着眼于全局而确定治法方药。

结合上述案例，患者病变均以水液代谢障碍为主，仅有表里阴阳偏重之别，虽症状表现各异，依主证而分析具体患者是在以下哪种病理状态下，从来源不足，或上述通路失畅（如三焦气化失常），或被邪所干（局部湿阻痰瘀），经输失利（膀胱气化失司）等方面考查，抓主要矛盾，辨主客证之别，俱太阳少阳合病，后谨守五苓散“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”之旨，结合客证和患者表里偏重特点，即案中予小柴胡汤（柴胡汤口苦、咽干、目眩、寒热往来证具）、四逆散（诸末逆冷而舌红、脉沉滑、烦闷抑郁证显）合方而取效。

总之，无论何种水液代谢失常疾病，只要符合五苓散证病机者，俱可用之。诚如《伤寒论汤证新编》指出：“凡是津液运行失调引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用本方加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂。”[3]此经方应用精髓所在， 方证辨证既要掌握有是证用是方，又要掌握一方多证，使用经方应不拘何经，关键是把握病机，善于处方用药。

参考文献：

[1] 潘晨.通调三焦话五苓[J].江西中医药，2008，39（8）：10-11.

[2] 范开礼，徐长卿.范中林六经辨证医案选[M].北京：学苑出版社，2011：127-131.

[3] 郭子光，冯显逊.伤寒论汤证新编[M].上海：上海科学技术出版社， 2010：125-130.

（收稿日期：2013-06-15，编辑：梅智胜）