血压升高10余年,加重伴心累、气促3天

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病历简介

患者，女，66岁。血压升高10余年，加重伴心累、气促3天。10余年前，患者无明显诱因出现头晕胀痛及失眠等不适症状，无胸闷、胸痛，无心累、气促，无黑矇、晕厥等现象，患者遂就诊于当地医院，检查发现血压升高，最高达200/110mm Hg，当地医院遂予以降压治疗（具体药物不详），患者自诉服药后头晕胀痛及失眠等症状逐步好转，但血压控制欠佳。此后，因血压控制欠佳频繁更换各种降压药物（间断监测血压提示波动于150/92 mm Hg左右，具体更换药物不详），因无特殊不适，患者未予进一步诊疗。3天前，患者因家务繁忙，劳累后出现明显持续性头晕胀痛伴稍活动后心累、气促等不适，遂就诊于当地医院，检查提示血压为188/108 mm Hg，当地医院予以卡托普利25mg，2次/日，及硝苯地平缓释片30mg，1次/日治疗。患者自诉服药后症状缓解不明显，多次测得血压波动于（160～180）/（90～100）mm Hg，患者遂就诊于我院门诊，检查提示血压192/110 mm/Hg，行12导联心电图提示“心房颤动，左室高电压，ST-T改变”，门诊以“高血压急症，心房颤动”收入我科。

既往史4年前于当地医院诊断“2型糖尿病”，长期服用二甲双胍片500 mg，2次/日，自诉空腹血糖波动于5.0～7.0mmo/L，餐后2小时血糖波动于7.0～9.0mmol/L。患者于2年前开始夜尿增多，每晚起夜2～4次不等。

体格检查T 36.6℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 200/116 mm Hg。患者精神尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无充盈；双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，双肺底部可闻及细湿啰音，未闻及干鸣音；心脏叩诊向左下扩大，心率126次/分，律不齐，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，向腋下传导，余心脏听诊区未闻及杂音；腹部查体无特殊异常，双下肢无水肿，神经系统未见异常。

辅助检查12导联心电图：心房颤动，左室高电压，ST-T改变。

初步诊断 高血压急症；急性·心功能不全；心房颤动；2型糖尿病。第1次查房（入院后第1天）

住院医师 汇报病历如上。

主治医师患者目前出现明显持续头晕、胀痛等不适，需与鼻窦炎、眼部疾病、颈椎病变、颅内病变（感染、肿瘤及卒中等）相鉴别，但患者目前头晕、胀痛症状与血压明显相关，考虑多系血压升高所致；患者目前稍活动后出现心累、气促，而既往无此临床表现，结合病史考虑急性心功能不全，但需与其他导致心累、气促的疾病相鉴别，如肺功能不全、肺部感染、阻塞性肺疾病及贫血等。

患者目前初步考虑诊断“高血压急症、急性心功能不全、心房颤动、2型糖尿病”。入院后向患方交待病情及注意事项，予以急查电解质、脑尿钠肽、血常规及凝血常规等，并予以硝普钠静脉泵入控制血压、呋塞米利尿及西地兰静推控制心室率，逐步安排大小便常规、肝肾功能、血糖、血脂、心脏彩超、颈动脉彩超、肾脏及肾血管彩超、头部CT及糖化血红蛋白等检查。

第2次查房（入院后第2天）

住院医师 患者昨日入院后，予以静脉泵入硝普钠控制血压，并予以呋塞米利尿，昨日入院后至今，小便2000 ml，患者目前头晕、胀痛、心累、气促较入院前明显好转。BP 166/96 mm Hg；双肺底哕音较昨日减少，今日心率110次/分，心律仍不齐。

昨日急查结果提示：血钾3.5 mmol/L，脑尿钠肽8400 pg/ml，血红蛋白136g/L，白细胞计数6.7×109，中性分叶核百分率58.0%，其余结果未见异常。

主任医师患者发现血压升高10余年，病史提示患者高血压治疗过程中，长期因血压控制欠佳而频繁更换各种药物，且未规律监测血压控制情况。此次发病系劳累后出现血压明显升高（最高达200/116 mm Hg），且伴有稍活动后心累、气促。患者长期血压控制不佳，进而导致心功能逐步下降，但此次发病前仍可代偿期，此次劳累后导致血压明显升高，导致心脏负担加重，诱发心衰发作，结合患者高血压及糖尿病多年，虽患者目前无胸闷、胸痛等，但并不排除存在心肌缺血所致心功能下降的可能性，安排心肌核素检查（因患者心律不齐，暂不考虑冠脉CT检查）；患者心电图提示快速室率、心房颤动。患者平时无心悸等症状，考虑心房颤动多系高血压所致，但不排除甲亢及瓣膜疾病所致，需进一步完善相关检查。另外，房颤可导致血栓栓塞性疾病，特别是脑卒中，可完善头部CT等检查；患者糖尿病多年，自诉血糖控制尚可，但需密切监测空腹及三餐后2小时血糖及糖化血红蛋白等检查，进一步明确血糖控制情况。

处理：今日患者血压166/96 mm№，心率110次份，心律不齐，目前症状好转，但双肺底仍有湿哕音，目前可考虑加用口服降压药，福辛普利钠10 mg，1次/日，苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/日。逐步停用静脉硝普钠，并间断予以静推呋塞米利尿及西地兰控制心室率；注意治疗过程中监测血钾、脑尿钠肽、血压、心率及血糖情况，并完善相关检查。

第3次查房（入院后第3天）

住院医师患者症状进一步好转，昨日加用口服降压药物后逐步停用硝普钠，并予以西地兰及呋塞米静推，目前血压160192 mm Hg，心率106次份，心律不齐，昨日小便2 100 ml，双肺底湿哕音较昨日进一步减少。昨日辅助检查结果：血钾3.9 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.9 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，脑尿钠肽4 300 pg/ml；颈动脉彩超提示：右侧颈总动脉内中膜增厚伴粥样斑块形成，心脏彩超提示左室扩大（60 mm）、左房扩大（45 mm）、射血分数48%、二尖瓣中量返流、各瓣膜未见异常。头部CT、肾脏及肾血管彩超、甲状腺功能、大小便常规及肝肾功未见异常。

主任医师目前治疗有效，可继续按此方案治疗，密切监测血钾、血压及心率等的变化，患者目前心率较快，可考虑予以地高辛0.125 mg，1次/日，以控制心率。停用静脉西地兰，可待心功能进一步纠正后予以B受体阻滞剂治疗。患者目前停用硝普钠后改用前述口服药物，目前血压控制欠佳，今日与昨日相比无明显改善，可考虑改福辛普利钠为10 mg，2次/日；患者右侧颈总动脉内中膜增厚伴粥样斑块形成，可予以阿托伐他汀钙20 mg，1次/日睡前口服。另外，大部分结果均已返回，患者目前系房颤所致脑卒中的高危人群，可考虑予以华法林治疗（2.5 mg起始剂量），注意监测INR变化，控制于2.0～3.0，因华法林受很多药物及食物影响，且变化较大，需告知患者服药注意事项。

第4次查房（入院后第4天）

住院医师患者症状进一步好转，血压146/86mm Hg，心率98次份，心律不齐，昨日小便1 800 ml，双肺底已无湿哕音。昨日辅助检查结果：血钾4.1 mmol/L，脑尿钠肽1 800 pg/ml，INR 1.7，心肌核素现象提示心尖部缺血（负荷状态）。

主任医师患者目前心功能已经明显纠正，症状明显好转，脑尿钠肽1 800pg/ml，今日开始可停用静脉呋塞米，予以口服呋塞米20 mg，1次/日及安体舒通20mg，1次/日，并加用倍他乐克缓释片23.75mg，1次/日。患者目前心肌核素现象提示心肌缺血，结合患者系高龄且存在高血压、冠心病及血脂异常等冠状动脉粥样硬化的危险因素，且右侧颈总动脉已形成粥样斑块，虽无确切影像学证据表示冠状动脉粥样斑块形成，但仍考虑冠状动脉粥样斑块形成，需予以相应治疗。目前，已经加用阿托伐他汀钙20 mg，1次/日睡前口服，可加用盐酸曲美他嗪片20 mg，3次/日。

该患者可考虑进行冠脉造影进一步明确病变；因患者目前存在房颤。已经服用华法林，如合用阿司匹林会增加出血风险，且对于稳定的冠状动脉病变，服用华法林或阿司匹林的最终预后一致，可考虑单用华法林治疗。第5次查房（入院后第5天）

住院医师患者血压136184 mm Hg。心率90次/分，心律不齐，昨日小便1 800 ml，双肺底已无湿哕音。昨日辅助检查结果：血钾4.0 mmol/L，脑尿钠肽860 pg/ml。告知患者目前心肌核素结果后，并告知目前可行冠脉造影，但患者拒绝。

主任医师患者目前心功能已经明显纠正，症状明显好转，血压心率控制较好，相关检查已经完成，可考虑安排明日出院，门诊随访调整用药。

出院诊断

高血压急症，急性心功能不全；心房颤动；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化待查。

出院医嘱

注意休息，避免受凉及劳累等，心内科及内分泌科门诊随访调整用药。

监测血压、心率及血糖变化，控制INR于2.0～3.0。

出院带药：福辛普利钠10mg，2次/日；苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次，日；阿托伐他汀钙20 nag，1次，日睡前；呋塞米20 mg，1次/日；安体舒通20mg，1次/日；倍他乐克缓释片23.75mg，1次/日；盐酸曲美他嗪片20mg。3次/日；华法林2.5mg，1次/日；单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，1次/日。