小儿生理特点及合理用药
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[中图分类号] R453 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-17-02
世界卫生组织调查指出,全球的患者有1/3是死于不合理用药,而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重,不合理用药占用药者的12%～32%。我国现有
1儿童生理特点
处于不同发育阶段的儿童有不同的生理特点,根据小儿解剖生理特点,可将小儿分为6期:①胎儿期:此期从受精卵形成至小儿出生为止,共40周,是胎儿发育十分重要的阶段,各组织器官处于形成阶段,许多药物可致胎儿的器官损害和胎儿死亡;②新生儿期:自胎儿娩出时开始至满28d之前,此期患病率和死亡率高;③婴儿期:自胎儿娩出时开始至1周岁之前,此期生长发育最迅速,但容易患传染病、感染性和营养性疾病;④幼儿期:自1~3周岁之前;⑤学龄前期:3～7周岁入小学前;⑥学龄期:7周岁至青春期开始之前;⑦青春期[2,3]。
2儿童药物体内过程特点
2.1药物的吸收
药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿胃酸浓度低,排空时间长,肠蠕动不规律,如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解,但对新生儿则可很好地被吸收。新生儿肌肉量少,末梢神经不完善,肌肉给药则吸收不完全。经皮肤给药时,婴幼儿皮肤角质层薄,比表面积大,药物较成人更易透皮吸收。
2.2药物的分布
药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。婴幼儿脂肪含量较成人低[3],脂溶性药物不能充分与之结合,血浆中游离药物浓度增高。婴幼儿体液及细胞外液容量大[3],水溶性药物在细胞外液被稀释,血浆中游离药物浓度较成人低,而细胞内液浓度较高。婴幼儿的血浆蛋白结合率低,游离型药物较多,且体内存在较多的内源性蛋白结合物,如胆红素等,因此与血浆蛋白结合力强的药物如苯妥英钠、磺胺类药物等能与胆红素竞争结合蛋白,使游离型胆红素浓度升高,出现高胆红素血症,甚至核黄疸。此外,新生儿的血-脑屏障不完善,多种药物均能通过,可以使之毒性增高。
2.3药物的代谢
肝是人体主要的药物代谢器官。新生儿肝脏酶系统不成熟,直到出生后8周,此酶系统活性才达正常成人水平。新生儿在出生后8周内,对于靠微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低,对依靠这些结合反应灭活的药物也非常敏感[2]。另外,新生儿若大量给予氯霉素有可能引起中毒反应,导致灰婴综合征。
2.4药物的排泄
药物的主要排泄器官是肾,而肾功能随年龄增加而变化。儿童,尤其是新生儿肾血流量低,新生儿只有成人的20%～40%,出生后2年大致接近成人值;又如肾小球滤过率按体表面积计算,在4个月时只有成人的25%～50%,2岁时接近成人值;而肾小管最大排泄量在出生后1个月内很低,在1～5岁接近成人值。此外,肾小管分泌酸能力低,尿液pH值高,影响碱性药物排泄。因此可能导致肾排泄药物(如地高辛、庆大霉素)消除减慢,易致蓄积中毒。所以在给药时应注重新生儿的月龄、药物剂量以及给药间隔[3]。
3儿科用药的原则
3.1选择合理药物
在用药之前必须进行正确的诊断才能有针对性地选择药物,避免儿科药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)的发生。应首先确定是细菌感染还是病毒感染,儿科常见的病毒性感染有水痘、麻疹、流行性腮腺炎、病毒性肠炎和大多数急性上呼吸道感染等,这些疾病各自有特异性症状与体征。对细菌感染者应把握所用药物的适应证、剂量、用药途径及药物的不良反应。在使用药物时应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则[4]。临床上抗生素的滥用不但会增加ADR发生率,且易导致耐药菌株的产生,给治疗带来很大困难[3]。
3.2选择合适剂量
剂量选择不当是儿科ADR发生的另一主要因素。许多药品没有小儿专用剂量,普通常用的方法是由成人剂量来换算,多数仍按年龄、体重或体表面积来计算小儿剂量,这些方法各有其优缺点,可根据具体情况及临床经验适当选用。在联合用药时,应注重有无药物浓度较之单一用药时的改变,要及时调整用量。
3.3选择给药途径
给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。正确的给药途径对保证药物的吸收、发挥作用至关重要:①能口服或经鼻饲给药的小儿,经胃肠道给药安全。有些药物(如地高辛),口服较肌肉注射吸收快,应引起注重。②皮下注射给药可损害四周组织且吸收不良,不适用于新生儿。③地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快,因而更适于迅速控制小儿惊厥。(4)由于儿童皮肤结构异于成人,皮肤黏膜用药很轻易被吸收,甚至可引起中毒,体外用药时应注重[3]。
3.4选择合适剂型
在我国医疗事业快速发展的道路上,却一直忽视了儿童用药剂型的发展,儿童用药品种少,满足不了临床需要。在我国,90%的药物缺乏可供儿童安全方便使用的儿童剂型,患儿家长和医生在患儿用药时只能根据小儿体重、年龄或体表面积与成人的比例进行计算经验用药,在用药剂量方面很难把握,造成偏失。儿童用药没有经过严格的临床实验指导,用药不良反应屡见不鲜。此外,儿童使用成人药品导致的浪费也不容忽视,药品分剂量时很容易导致损坏、浪费。像一些控释、缓释药品,往往因为拆分药品而导致药物过早的在胃里吸收掉,达不到治疗效果,相反的,还容易导致不必要的胃肠刺激。儿童用药难的现状值得我们深思。目前,儿科药物剂型改革方向主要有:①研制口服制剂来替代一些注射剂,原则上要求能够口服给药的就不需要进行注射治疗;②开发多种口服制剂(如滴剂、混悬剂、咀嚼片和泡腾片等)并改善口感,方便患儿服用。③研制缓释制剂,减少服药次数和服药天数,提高小儿用药依从性。现在我国儿科药品在药物剂型的改进方面有了很大的提高,许多口服制剂(如阿莫仙干糖浆、泰诺滴剂等)添加了适于儿童口味的果味剂,大多数滴剂还配有小量杯或刻度滴管,这些都极大地
方便了儿童用药[7]。
4儿科药物的合理应用
4.1抗生素类药物
不规范使用抗生素是我国儿科临床长期存在的严重问题,尤其在儿科常见的呼吸道感染中。有资料显示,80%～85%的门诊患儿使用抗生素,普通感冒患儿92%～98%使用抗生素,肺炎患儿则达100%,治疗的关键是针对病原菌选用敏感的抗生素并合理应用[8]。就抗菌治疗而言,尤应关注药物浓度与抗菌效果及毒副作用的关系。当前抗菌药物的滥用现象较为突出,对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般感冒、发热患儿不究其原因就首先使用抗生素。在应用抗生素方面正确的做法应当是在病原学诊断后及时调整治疗方案,选用窄谱、低毒的药物来完成治疗。如需联合应用,应以疗效好、副作用小为原则,为防止累积毒性作用,严禁联合使用对同一器官均有毒性的抗生素,如头孢唑啉与丁胺卡那霉素都具有较重的肾毒作用,应尽量避免联合使用。青霉素类抗生素为半衰期快速消除类抗生素,这类抗生素由于在体内消除快,欲维持合适的血药浓度及给药次数,应每日2～4次。喹诺酮类(如环丙沙星)、四环素类(如土霉素)不宜应用,对于氨基糖苷类及磺胺类等不良反应较大的药物应慎用[5]。值得注意的是,长期使用广谱抗菌药物容易引起肠道菌群失调,如消化道菌群失调可以引起腹泻、便秘等,严重者可以引起全身真菌感染[6]。
4.2解热镇痛类药物
目前适用于小儿的解热镇痛药品种及剂型相对较多,各种退热药成分不同,但其药理作用基本相同,只要一种足量即有效,没有联合用药的必要。而扑热息痛、布洛芬制剂因其疗效好、副作用小、口服吸收迅速完全,是目前应用最广的解热镇痛药[9]。阿司匹林易诱发儿童哮喘,诱发Reye综合征、胃肠道黏膜损害,剂量过大引起出汗过多而导致患儿体温不升或虚脱,故应慎用。新生儿一般不使用药物降温,3个月以内婴儿发热应慎用解热药,在物理降温无效的情况下可选择外用栓剂,以减少副作用,或结合年龄及自身特点选用适宜的对乙酰氨酚或布洛芬制剂。解热药用药时间应间隔4h以上,用药3d以上如不见症状缓解或消失,应重新考虑发热原因,不得长期使用解热药,治疗原发病是基础[9]。
4.3微量元素及维生素类药物
很多家长及部分医生认为微量元素及维生素类药物可以长期、无条件使用,因此经常给孩子服用一些诸如某些钙制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素制剂等药物。其实服用此类药物治疗要根据身体的需要,若滥用或过量地长期使用会产生不良反应,如维生素D过量的使用可致使体内维生素A、维生素D浓度过高,出现高钙血症。对于新生儿,不宜长期使用维生素K,否则易引起高胆红素血症。
儿科用药是一个非常值得研究和探讨的领域。作为儿科医护人员,应努力钻研专业技术,提高儿科用药水平,促进儿童健康成长。
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(收稿日期:2009-07-30)