肺保护策略与重症支气管哮喘的机械通气治疗

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[关键词] 支气管哮喘；机械通气；高碳酸血症；呼气末正压

[中图分类号]R562[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）09（c）-158-02

“肺保护策略”的目的是为了避免机械通气所致肺损伤，主要适用于已有的急性肺损伤（如ARDS）或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险（如重症哮喘、大泡性肺疾病等）的病人。其实施方法包括容许性高碳酸血症通气（PHCV）和加用低水平呼气末正压（PEEP）。我院自2006年1月~2007年5月对11例重症支气管哮喘合并呼吸衰竭患者采用“肺保护策略”进行机械通气治疗，均抢救成功，现报道如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

11例患者中男性7例，女性4例，年龄16~76岁，平均年龄36.3岁，哮喘病史3~40年，平均病程13.5年，所有患者的病史、症状、体征及实验室和辅助检查均符合重症哮喘的诊断标准[1]。经吸氧、控制呼吸道感染、解痉平喘化痰、肾上腺皮质激素、维持水电解质平衡及营养支持等合理的综合治疗，病情仍进行性加重，心率＞120次/min，呼吸＞25次/min，血气分析PaO2＜60 mmHg和/或PaCO2＞50 mmHg,即行气管插管，机械通气。

1.2 方法

开始先用简易呼吸囊随患者的呼吸进行高浓度氧的辅助呼吸，待患者缺氧得到改善后再行经口或经鼻气管插管行机械通气。机械通气模式开始时使用控制或辅助/控制通气方式，撤机时使用同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）方式。呼吸频率为10~14次/min，吸呼比为1：2~3，潮气量为6~10 ml/kg，吸氧浓度为30~80%（根据PaO2和血氧饱和度调整），呼气末正压PEEP（5~15 cmH2O）。控制吸气峰压（PIP）在4.9 kPa以下，平台压（Pplat）＜3.5 kPa。若患者出现烦躁不安、人机对抗，则用镇静药，必要时给予肌松药。机械通气过程中合理运用药物治疗（β受体激动剂、糖皮质激素等）。机械通气前后监测生命体征和血气分析。

1.3 统计学方法

检测结果用均数±标准差表示，对PaO2、PaCO2、PH分别进行多个样本比较及两两比较的秩和检验。P

2 结果

11例重症支气管哮喘患者机械通气时间为29~185 h，平均时间80~120 h，全部病例在48 h内，意识恢复正常。临床症状、动脉血气分析结果改善，自主呼吸可持续60~120 min，便脱机拔管。

通气2 h后使用PEEP，随着氧合情况的改善，逐渐降低PEEP值。使用PEEP后吸气峰压和平台压无增高（P＞0.05）。通气24 h后吸气峰压从(4.29±1.63)kPa降到(3.37±0.48)kPa（P＜0.01）。通气前后测定的动脉血气分析结果见表1。所有病例均行床边胸片检查未发现气胸等气压伤，也未见低血压及消化道出血情况。

3 讨论

3.1 机械通气时机的选择

有研究表明，危重哮喘选择上机时机至关重要，及早给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息[2、3]。但何时上机才是“早”目前尚无定论。通过本组资料上机时机的探讨，认为下列指征就应果断上机治疗：①突然发作的危重哮喘，经短时间的恰当药物治疗无明显缓解；②重症哮喘经药物治疗病情无好转，或有加重趋势，严重低氧血症，PaCO2持续升高；③存在呼吸窘迫、呼吸肌疲劳征象：如辅助呼吸肌参加呼吸运动或出现胸腹部矛盾运动。如待意识丧失，呼吸极度窘迫、减慢甚至呼吸、心跳停止才上机治疗，就会因病情重、合并症及伴发病多而严重影响预后。早期上机治疗的关键是插管时镇静到位及娴熟的插管技术。

3.2 肺保护策略

重症支气管哮喘的组织学特点是气道壁水肿、黏液性肥大、黏稠的分泌物广泛地阻塞小气道，同时，哮喘患者支气管平滑肌广泛痉挛，使气道阻力增加，呼气时间延长，肺内残气量增加，肺过度充气，呼吸功能增加而导致呼吸肌疲劳衰竭。为了对抗高气道阻力，迅速纠正低氧血症和高碳酸血症，传统的正压通气习惯使用大潮气量（12~15 ml/kg）通气的方法，这不仅可降低心输出量和引起低血压，还可以诱发严重的与呼吸机相关的肺损伤（VILI）。近年来，机械通气中被广泛推荐的“肺保护策略”为PHCV和加用合适的PEEP的目的就是为了避免VILI。

3.3 PHCV指标与策略

PHCV的理论是：进行机械通气治疗时，在纠正低氧血症的同时，可以允许PaCO2有一定程度的升高，不强调使PaCO2迅速降至正常[4]。目前多主张低通气、低频率的PHCV方式[5]。PHCV的应用的理论依据[6]：①充分的氧供可以抵消由于高碳酸血症引起的低氧血症；②机械通气过程中允许性高碳酸血症并无明显损害作用；③伴有气体交换障碍的肺病变，试图迅速达到PaCO2正常时可引起或加剧肺损伤。PHCV是将每分钟通气量控制在最小范围，采用较小的潮气量和较慢的通气频率，可以避免高反应性的气道激惹，降低气道内压，保证吸入气体有足够时间呼出，避免气道进一步陷闭。本组患者使用潮气量为6~10 ml/kg，呼吸频率为12~14次/min，给予60%~70%的氧浓度，PHCV 2 h，PaO2明显升高（P＜0.01） ，而PaCO2和PH均无明显改善。PHCV 24 h后PaCO2和PH均明显改善（分别为P＜0.01和P＜0.05），而患者均在通气48 h后神志恢复清醒，病情好转，没有出现并发症，通气时间短，撤机顺利。故而重症支气管哮喘患者机械通气时只要尽快改善氧合，随后逐步降低PaCO2和提高pH值，病情可明显改善，而且可以避免高通气量所致的气压伤和低血压。有研究报告指出PaCO2＜10.64 kPa，pH＞7.15时高碳酸血症的不利生理作用常较小且可逆[7]。本组PHCV中最高PaCO2值(9.72±2.14)，在此范围内，未出现明显并发症。

选择合适的PEEP和吸氧浓度：PHCV中，合适的PEEP可保持肺泡始终开放和一定的功能残气量，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起牵拉损伤；可以对抗PEEPi，减轻氧负荷，改善氧合。本文体会到：开始机械通气时，短时间（2 h）给高浓度吸氧，之后加上适当的PEEP使其抵消内源性PEEPI，待氧合改善后，逐渐降低吸氧浓度，使PaO2维持在10.64 kPa以上。合理使用PEEP后，吸气峰压和平台压无升高，且随着病情的好转而逐渐下降，避免了VILI等并发症的发生。

总之，应用“肺保护策略”在对重症支气管哮喘患者进行机械通气治疗时，在迅速纠正低氧血症后逐步降低PaCO2提高PH值，可显著减少气压伤和低血压等并发症，安全有效，提高抢救成功率，值得临床推广使用。

3.4 重症支气管哮喘要尽早脱机拔管

机械通气易引起呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，会造成病情反复、上机时间延长和撤机困难，甚至导致治疗失败。为避免VAP的发生，重症支气管哮喘患者如临床症状、动脉血气改善，患者有足够的呼吸肌力量和肺功能贮备进行自主呼吸，可考虑尽早脱机拔管，这可减少病人呼吸机依赖，降低医疗费用，提高疗效。

3.5 镇静剂、麻醉剂的使用

镇静剂、麻醉剂的使用是顺利完成气管插管，早期上机治疗的保证，不仅给患者以舒适感，还可以减轻气管插管带来的气道高反应，减少呼吸功，提高呼吸系统的顺应性，改善人机对抗。镇静程度可控制在RamSay评分3、4分。重症哮喘的机械通气必要时还可加用肌松药。具体镇静剂、麻醉剂类别的选用可根据临床、机械通气时间的长短而定论。

[参考文献]

[1]中华医学会呼吸学分会，支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20（5）：261.

[2]何权瀛.北京市16家医院1988-1998年56例住院哮喘患者死亡原因分析[A].第三届全国哮喘学术会议论文汇编[C].广州,1999.13.

[3]Tobin MJ.Principles and practice of mechanical ventilation[J].Moctra Whill Inc,1994，28：292。

[4]邓伟吾.机械通气治疗在哮喘重危发作时的应用[J].宁波医学，1999，11（4）：192-193.

[5]王光杰，黄建安.危重哮喘机械通气治疗的进展和对肺过度充气的监察[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21（3）：135-137.

[6]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社，2000.416-433.

[7]Feihi F,Perret C.Permissive hypercapnia:how permissive should we be[J].American Journal of Respiratory And Critical Care Medicine,1994,150(6):1722-1737.

（收稿日期：2007-07-11）

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