腹腔室隔综合征的诊治分析

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【摘要】 目的 探讨腹腔室隔综合征的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析本院1996年6月以来收治的3例ASC病例的诊治体会。结果 因延误手术致多脏器功能衰竭死亡1例，开腹减压治愈2例。结论 ASC一经确认应及时开腹减压，用3 L静脉营养输入液袋暂时性关腹是一种有效的治疗方法。

【关键词】 腹腔室隔综合征；诊断；治疗；暂时性关腹

Diagnosis and treatment of abdominal compartment syndrome CHAO Hong-wei.

Department of General Surgery ,People’s Hospital of Puyang City,Henan Province 457000，China

【Abstract】 Objective To investigate the experience of diagnosis andtreatment of abdominal compartment syndrome. Methods Diagnosis and treatment of abdominal compartment syndrome in 3 cases of patients from 1996 to 2007 were reviewed retrospectively。Results 1 case died of multiple organ failure with a delayed Operation，2cases were cured after decompressive celiotomy.ConclusionEmergency decompressive laparotomy and temporary abdomen closure are the most effective method for the theatment of abdominal compartment syndrome.

【Key words】Abdominal compartment syndrome;Diagnosis;Treatment;Temporary abdomen closure

腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指因腹腔内压急性进行性升高，腹部和全身的器官发生一系列的病理生理改变，导致各器官功能障碍和衰竭。腹腔室隔综合征临床少见但发病凶险，死亡率高达50％以上[1]。1996年6月至2007年11月濮阳市人民医院共收治腹腔室隔综合征3例，本文根据本院文献就诊断和手术方式作初步探讨。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组3例，男2例，女1例。平均年龄46（32～67岁）。2例发生于本院，外院转入1例，原发病因包括重症胰腺炎并急性化脓性胆管炎1例，术前转入本院已出现腹腔室隔综合征，重症胰腺炎1例，入院后行胆囊切除、胆总管探查引流、胰腺坏死组织清除、胃造口、空肠造口术，术后2 d因腹膜后脏器水肿发生腹腔室隔综合征。骨盆骨折、腹膜后血肿1例，入院后行保守治疗，4 h后出现腹腔室隔综合征。

1．2 临床特征 ①腹膨胀，腹壁张力增高。②心率加快和（或）血压下降。③呼吸困难，低氧血症和高碳酸血症。④少尿或无尿，对多巴胺及利尿剂无效。本组3例皆具有腹膨胀和腹壁紧张，心率140～200次/min，血压90～60/50～30 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa），动脉血气分析：PaO2：49～60 mm Hg、PaCO2：45～50 mm Hg，少尿（50 ml/2 h ,120 ml/4 h,100 ml/5 h）。

1．3 治疗方法 3例患者一经确诊腹腔室隔综合征，均立即行手术开腹减压，术毕用3 L静脉营养输液袋根据切口大小修整后连续缝合在切缘皮肤暂时性关腹，待术后48～72 h出现液体负平衡，腹壁水肿消退，膨出肠管回纳腹腔后去除静脉营养输液袋，用钢丝全层减张缝合关腹。

2 结果

本组一经开腹减压后因合并急性呼吸窘迫综合征于术后12 h死亡，余病例恢复良好，开腹减压后腹腔室隔综合征征象均逐渐逆转，分别于术后72 h和术后6 d拆除暂时覆盖切口的3 L袋，用钢丝线全层减张缝合关腹。

3 讨论

3．1 病因 腹内高压的病因很多，慢性腹内压升高发生于腹水，病态肥胖症，腹腔巨大肿瘤等情况，但由于腹内压升高为一缓慢过程，其腹壁及腹腔内各器官产生适应性代偿，因而并不出现腹腔室隔综合征的一些征象。腹腔室隔综合征则产生于良性进行性腹内压增高。腹膜后增加，例如急性重症胰腺炎、盆腔损伤，后腹膜血肿可导致腹腔室隔综合征。腹腔内容量增加，例如腹腔内出血，肠梗阻，腹内填塞，腹膜炎等，均可导致腹腔室隔综合征，腹部外来压迫，例如烧伤焦痂，大型切口疝修补，均可引起腹内压升高致腹腔室隔综合征。

3．2 病理生理 当腹腔压力高于 20 mm Hg时，心输出量下降，且随腹腔压力升高，心输出量进行性下降。心输出量的下降主要是由于腹腔压力增高引起全身血管阻力增加，导致心脏后负荷增加；下腔静脉和门静脉受压导致静脉回心血量下降；腹腔压力增高使横膈向上抬高，进而引起胸腔内压、中心静脉压和肺动脉楔压增高，引起上、下腔静脉回心血流量下降、心脏受压和心脏舒张末容积的下降。升高的腹腔压力能导致胸腔内压增高、肺血管阻力增加，引起肺容量、功能残气量和残气量进行性减少，从而导致肺顺应性下降、肺泡氧张力下降、肺换气不足，进而引起呼吸功能衰竭。临床表现主要为低氧血症、高碳酸血症和气道峰压不断增高 。随腹腔压力的增高，肾静脉压力进行性增高，而肾血流量和肾小球滤过率(GFR)的进行性下降，导致尿量下降，当腹腔压力为 15～20 mm Hg时即可引起少尿，高于30 mm Hg时能引起无尿。通常不能依赖液体复苏而扭转少尿症。随腹腔压力的增高，肠系膜血流量进行性减少，胃肠道供血减少，回流受阻，黏膜受到严重损害，引起细菌易位和毒血症。脑供血也会随腹腔压力的增高而减少。

3．3 诊断 目前腹腔室隔综合征的诊断标准尚无统一意见， Ivatury[2]认为应常规监测腹内压，当腹内压达到20～25 cm H2O时应密切注意，如持续升高则可作出诊断。Kron等[3]报告ACS的膜内压范围是40~77 mm Hg。而Eddy等[4]认为只有出现腹腔室隔综合征的临床表现时才作出诊断并决定减压，如无肾、心血管受压症状，仅有腹内压增多，并不剖腹减压治疗。临床上大多数外科医生还是根据临床征象来诊断腹腔室隔综合征。典型的ACS临床表现为气道压力增加、呼吸衰竭、少尿、肠道低灌注、心输出量减少和腹壁顺应性降低、紧张度增加。ACS时腹部CT表现有：下腔静脉狭窄；肾脏直接受压、移位；肠管水肿、增厚；腹腔前后径增大、圆形腹征阳性(前后径/横径>0．8)。确诊ACS需要测定腹腔压力，包括直接测压法和间接测压法。直接测压法：腹腔内放置导管或粗针头，利用压力传感器测量腹腔压力；间接测压法：包括经留置于股静脉、胃、直肠和膀胱等的导管，通过压力转换器而间接测得腹腔压力。在这些方法中，1984年Kron等[3]报道的膀胱内压力测量法运用最为广泛，而且并不增加尿路感染的发生率。具体为：患者平卧位，经膀胱留置Foleys导尿管，导尿管连接Y型管，分别连接测压管和无菌尿液引流管，以耻骨联合水平为0点；排空膀胱后，在测压部位远侧夹闭无菌尿液引流管，通过导尿管向排空的膀胱内注入50～10 ml无菌生理盐水后测压。腹内压升高通常分为4级：I级，10～15 cm H2O；II级，15～25 cm H2O；III级，25～35 cm H2O；IV级>35 cm H2O。腹内压达I级时即已影响腹壁筋膜组织的血供，并直接压迫微血管和腹壁下血管，从而减少腹壁切口的氧供和营养供应，增加切口感染和裂开的机会。达III级的患者很快发生一系列严重的病理生理改变。对于任何患有可致ACS原发疾病的患者均应密切观察其腹压变化；对于腹压大25 cm H2O者要高度警惕ACS发生。

3．4 治疗 腹腔室隔综合征引起器官的功能不全的根本原因在于腹内压升高，因此开腹减压是唯一有效治疗，开腹减压后敞开皮肤和筋膜不缝合，用湿纱垫覆盖外露肠管是最早应用的方法，但由于导致水、电解质、血清丢失，及热能丧失，也因内脏外露可引起肠瘘，腹内感染等危险，在护理上不方便等因素，现临床很少应用。用无菌塑料膜与腹壁切口筋膜或皮肤进行缝合，覆盖内脏，防止内脏脱出，减轻腹壁张力，降低腹内压，防止脱水、电解质丢失、腹腔感染，通过透明的塑料膜可直接观察肠管水肿和血运情况，效果明显优于前者。目前国内外应用较多的是无菌包装的3 L静脉营养输液袋，根据切口大小整形后，连续缝合在皮缘或筋膜缘暂时关腹。临床上笔者体会到腹部减张切口应足够大，只有作剑突下至耻骨联合上方正中大切口才能充分减压，切口过小不仅达不到减压效果，反而可致肠管大量膨出坏死。当患者术后3～7 d出现多尿及液体负平衡、腹围缩小、膨出内脏回落腹腔和腹壁水肿消退后，去除3 L袋 ，减张缝合正规关腹。术后应早期发现和治疗剖腹减压术本身导致的一些病理生理改变 ，如大量的液体丢失、手术中每分通气量显著增高和呼吸性碱中毒、术中腹腔内积聚的大量无氧代谢产物清除会造成大量的酸性代谢产物和钾离子随循环系统转运至心脏导致心律失常或心脏停搏等心脏不良事件[5]。

参考文献

［1］ Mcnelis J，Soffer S，Marini CP，et al．Abdominal compartment syndrome in the Surgical intensive care unit．Am Surg，2002，68:18-23．

［2］ Ivatury RR，simon RJ，et al．A prespective randomized study of end points of resascitaion after major trauma． J Am coll surg，1996，183:145-154．

［3］ kron IL，Harman Pk, Nolan SP．The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for exploration．Ann surg，1984，199:28-30．

［4］ Eddy v，Nunn C，Morris JA，et al．Abdominal compartment syndrome surd rome．Surd Clin of the North Am，1997，77:801-812．

［5］ 施新岗．腹腔间隔室综合征研究进展．中国现代普通外科进展,2003,12(6) :197-199．