在实践中掌握新生儿复苏的技术要点和难点

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[关键词] 新生儿复苏； 技术要点； 难点

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-059-01

复苏现场是一瞬间决定生死的急救场所，气氛紧张且刻不容缓，此时复苏者技术高低和动作快慢将直接决定窒息儿的存亡，若非训练有素、胸有成竹，在实践中充分掌握了复苏技术之要点和难点，一般复苏者常会张皇失措、顾此失彼，结果延误时机，后果不良。现结合我国现行新生儿复苏方案和新流程图，探讨以下4个方面的要点和难点。

1 正确理解复苏ABC程序

1.1 动作要快 与以往不同的是，新的复苏流程图是单线竖排，简洁而了然，特别突出了“快”字，反映了复苏的真实情况，具体讲就是ABC3步，清楚表明每一步只占30s时间，如需做ABC三步，应快至90s完成，如仅需做A步或AB两步，则只需30s或60s，不能任意拖延。每步后视评估结果即决定是否切换至下一步。除A前快速评估有5项指标(胎粪、呼吸、肌张力、肤色、早产)需时5s外，初步复苏后评估主要看呼吸、心率和肤色，耗时更短。要求培训后儿科、新生儿科医生要主动参与新生儿复苏，多多实践，加深理解，熟能生巧，才能做到动作“快”。

1.2 操作有序 即先A(通畅气道，包括气管插管)，后B(正压通气，面罩或经气管插管)，再C(胸外按压)，最后D(用药)，常犯的错误是一见婴儿不好就慌忙上去胸外按压(先C后AB)，甚至注药(先D后BC)，因为太容易做，但顺序颠倒反而有害，在无足够通气时胸外按压只会限制胸廓减少通气，或在无有效通气和加强循环时用药均不利于复苏。所以国外有两句话，如果不用做气管插管，就别做胸外按压；如果不用做心脏按压，就别给药，值得记取。

1.3 倒金字塔 最能说明每步相对需要的频次见以下图，顶部一行都需要做(100%)，往下则依次递减，中部需要通气约10%，直到底部(胸外按压和用药)是很少需要的(但不是不需要)，国外2000年指南和国内最新指南均强调了这点。例如一篇报道在8101例活产儿中，完成A8101例、B963例(11.9%)、C59例(0.7%)及D14例(0.17%)，其窒息病死率仅0,4%，国外报道30839例中仅0.12%使用了胸外按压和肾上腺素，均较好地诠释了倒金字塔的含义。应知道在建立A的基础上，新生儿复苏最重要的手段就是“通气”，如果复苏中胸外按压和(或)用药过多，就应检讨复苏人员的技术情况。

复苏步骤的倒金字塔

2 如何掌握气管插管术

2.1 时机如何看复苏流程图 问AB两步60s完成后，心率＜60min，怎么办？很多人会自然而然地答，胸外按压(C)。正确回答是如有气管插管指征先气管插管，再配合胸外按压。在ABC三个方框里都有一个小＊号易被忽略，它就是指气管插管，意即如有指征，在任何一步中都需要做，贯穿始终，不能错过。实践中气管插管比胸外按压机会多，很多重度窒息仅气管插管正压通气就能满意复苏，不必再加胸外按压，如确需胸外按压(心率＜60min)，说明窒息甚重，更是气管插管指征。第4版教程也强调对很重的窒息需要两人进行复苏，1人负责正压通气(气管插管)，另1人施行胸外按压。特别要指出，若逢极重度窒息儿(如胎心消失，APgar评分0-1分)，一俟娩出，置保温台摆好后第一件事就是争分夺秒紧急气管插管通气(往往胸外按压和给药同时跟上)，此时揩干、刺激都要放后，流程图第一个＊号清楚地说明了这点。所以准确讲，复苏步骤应是即有序也有别。

2.2 指征根据新版教程有5点 1)羊水胎粪污染且婴儿有抑制；2)气囊―面罩通气效果不佳；3)需要胸外按压；4)需要注入肾上腺素；5)特殊指征，早产儿注入表面活性物质，膈疝等。回顾窒息死亡，大都是应插管而未插管或插管太晚，故气管插管是复苏的一项关键抢救技术，推荐经口插管并要求20s内完成，快手仅需5-10s，延误插管和插管太慢都将浪费宝贵时间而致不良后果。

2.3 技巧

2.3.1 准备 不要忽略气管导管管端均有个斜面，应朝左右而不能朝上下，否则插管时不易楔进垂直的声带，应采用金属管芯，可稳定斜面朝向，保持导管弧度和管端硬度，提高成功率。

2.3.2 会用小指 左手持喉镜只用前四指，小指一定要游离出来，起4个作用：①镜片入口时推开下颌；②靠在新生儿下颌提供稳定性；③镜片到位上提时能下按环状软骨暴露声门(或请助手按)；④插管后于胸骨上切迹摸到管端说明位置正确(气管中点)，其中第三个作用最重要，成败在此一举。

2.3.3 暴露声门 镜片插入口咽在舌于上腭间沿正中线前进见到会厌软骨即滑入会厌软骨谷内而不是压住会厌(熟练者镜片可一次到位直入会厌软骨谷)，此时将镜片往上提，小指往下压则会厌软骨即提起而使声门完全显露，使插管可行。

2.3.4掌握深度插管 过深误入右主气管是最常见的错误而难觉察，远多于插管过浅，致使通气不对称而肤色不红。正确的深度是管端标志线平声带水平，X线下管端不超过第2胸椎。

3 羊水胎粪污染的处理 新流程图第一个评估框(快速评估)里第一句话是，胎粪清除了吗？比原流程图特别强调了这一点。其实国内很早就提出了羊水Ⅲ度。污染及胎粪粘稠是插管吸引的指征。对减少当时较多的胎粪吸入综合症发生率和病死率起到了积极作用。2000年后国外多中心研究结果建议对有活力的胎粪污染儿可先观察再决定是否气管吸引，只对活力差的那部分仍需马上吸引，并推荐使用胎粪吸引管连接气管导管边吸边退，而不是用气管内吸引管，这在新流程图上都得到了充分体现和说明，值得借鉴。需要指出的是，国内用于吸口咽、鼻腔胎粪羊水的吸引管习惯上普遍偏细，很多是8F甚至以下，很少用到10F，新流程图和指南均要求用12-14F大孔吸管J，才能吸得快和彻底，同时强调头一娩出就应充分吸引，全身娩出后继续吸引时不再强调有助手箍其胸部来限其吸气。

4 常见认识和操作误区

4.1 看不见旧法复苏的危害 产房里婴儿出生，毕竟是件愉快之事，其中绝大多数都是正常儿，发生一些窒息，经采用呼吸兴奋药和强刺激等传统方法，过去也复苏了不少新生儿，最后死亡的几例比起那么多存活儿来说，在一家医院往往就不被注意，例如1年分娩数1000名左右的医院(县级最多)，发生窒息60例，死亡6例(60/万)，平均2个月才1例，一般不会感到有压力，结果规范复苏就缺乏驱动力。但殊不知若做好规范复苏，其中至少有5例不会死亡(换句话说，这5例不是病死，而是致死)。如美国1997年分娩数近400万，举国采用NRP，窒息死亡仅456例，死亡率约1/万，比上述要低60倍。

4.2 不重视极重度窒息儿的抢救 对APgar评分0-1分儿缺乏信心，复苏不力，有的干脆算死产或放弃，这是不对的，实际上20世纪60年代石树中就成功复苏了3例0分儿，可谓最早的成功范例，以后亦有报道45例存活率达64.4%，国外一组报道是62.%据统计其死亡占窒息儿死亡44.4%，成为主体，故加强对其复苏最能反映技术和水平，谁规范谁快谁就能成功，大部分可以存活且无后遗症。对极重度窒息儿心安理得地不做为或放弃的观念应该转变。

4.3 以为会插管就等于新法复苏这种说法显然不对 复习一些窒息儿转诊记录，虽也插了管，但还用了呼吸兴奋药和地塞米松，最后恢复不好只得转院。分析多为一开始未插管或在场无人会插，慌忙通气和先用药，再喊人来插管或费尽时机才成功，结果错失良机而缺氧加重，这显然不符合复苏原则和程序，不能算新法复苏。纵观我国目前复苏技术队伍，大体与俗称复苏ABC一样，也分3级。A级人员(主要是基层助产人员)；会做接生、评分；擦干保暖、清吸(口咽部)粘液、轻拍刺激等简单初步复苏，若有受训会用复苏囊和面罩，但不熟悉整个复苏程序，遇稍复杂情况缺乏处理能力，部分甚至会用强刺激和呼吸兴奋药；B级人员(多数产科医生、麻醉师和不常下产房的儿科医生)；知道复苏程序，有过做胸外按压和气管插管经历，但实践不多，技术不牢靠，不能快速反应，若遇严重病例效果难保证；C级人员(专业受训并经常下产房的儿科医生和少数产科医生)；熟知复苏全程及其每一步骤和指征，复苏沉着稳静，插管熟练，成功救治过许多垂危窒息儿。NRP要求每一分娩至少有一人能熟练掌握复苏技能，其唯一责任就是照料新生儿。此人无疑应具备C级水准，A或B级人员无法担当此重任，这也是当前培训和技术要求的重点，按国际惯例，建议主要应由新生儿科医生承担。克服上述误区，将有助于推动培训，提高新生儿复苏技术。

参考文献

[1] 沈晓明,王卫平主编.儿科学[M].第七版.北京:人民卫生出版社,2009:97-102.

[2] 叶鸿瑁.新生儿窒息复苏的进展(实用妇产科专著系列)[M].人民军医出版社,2007:94-102.