慢性硬脑膜下血肿的手术治疗及预后

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摘要目的：探讨慢性硬脑膜下血肿手术治疗的经验与疗效。方法：回顾性分析156例慢性硬脑膜下血肿患者钻孔冲洗引流术、骨瓣开颅血肿清除术、微创锥颅血肿冲洗引流术的临床资料。结果：142例均获临床痊愈，14例症状无明显改善，18例颅内少量积气，脑脊液漏3例，4周后复发5例，精神异常2例。结论：对慢性硬脑膜下血肿的治疗应根据病情选择不同的手术方式，术中血肿冲洗要彻底，术中、术后要预防气颅的发生，降低术后血肿的复发率。

关键词 慢性硬脑膜下血肿 手术 并发症

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.017

慢性硬脑膜下血肿(CSDH)是多指头部轻微外伤后3周以上硬脑膜与蛛网膜之间出现的血肿，约占颅内血肿的10%［1］。主要发生于中老年人群，手术疗效好。2005～2010年收治慢性硬膜下血肿患者156例，临床资料分析如下。

资料与方法

本组患者156例，男93例，女63例；年龄60～91岁，平均70.4岁；病程1～6个月。病因：有轻微头部外伤史105例，无明确外伤史28例，有高血压史23例。

临床表现：不同程度头痛、恶心、呕吐等慢性高颅压症状；反应迟钝，表情淡漠；偏瘫、失语；智力障碍、精神失常、记忆力减退；浅昏迷伴双侧瞳孔不等大。

影像学检查：所有患者均行头颅CT或MRI检查，表现为颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的星月形或半月形或双凸镜形影像［2］。同时侧脑室受压变形，中线向对侧移位。

血肿部位：额颞10例，额顶60例，额颞顶4例，额颞顶枕82例。双侧血肿46例，单侧血肿110例。

治疗方法：①钻孔冲洗引流术，取单孔或双孔，根据头颅CT/MRI提示的血肿部位及大小在头皮上简易定位，并遵循低位引流原则。钻双孔时，两孔间隔3～5cm。引流时间3～5天。术后持续低负压引流。②骨瓣开颅血肿清除术：术中多行马蹄形皮瓣，掀开骨瓣，剪开硬脑膜及血肿的外膜，清除血肿及其内测包膜，避免损伤脑组织表面。③微创锥颅血肿冲洗引流术，根据头颅CT/MRI提示的血肿最大层面，避开头皮血管，锥颅冲洗引流血肿。

术后处理：患者多取仰卧位头偏向患侧，多饮水，不用脱水剂。增加补液量，应用神经营养药物及神经功能恢复锻炼。促进脑组织膨出，血肿腔闭合。

术后并发症：①颅内积气、积液；②继发出血或血肿复发；③脑脊液漏；④精神异常。

结果

本组患者均有不同程度的症状改善，其中临床痊愈142例(91%)，14例（9%）症状无明显改善。有18例颅内少量积气，脑脊液漏3例（1.9%）但无临床症状。3～4周复查CT积气全部吸收，住院时间7～9天。平均7.6天。术后随访未发现并发症。脑脊液漏3例（1.9%），4周后复发5例(3.2%)。精神异常2例(1.3%)。

讨论

慢性硬脑膜下血肿是颅内常见的疾病，约占颅内血肿的10%，常呈多发性或与别种血肿合并发生。CT扫描可使本病早期明确诊断。老年人由于脑萎缩致桥静脉张力高，颅内压低，动脉硬化，血管脆性增加，蛛网膜下腔扩大，使脑组织进入上矢状窦的桥静脉容易破裂出血［3］。而脑组织表面张力高和凝血机制异常也可能与慢性血肿发病有关。脑硬膜下腔出血仍有炎性反应、纤维蛋白沉积、新生膜和毛细血管形成漏血并释放大量纤维蛋白溶解酶原，以及血凝块引起慢性出血。治疗上应将局部纤溶物质及纤维蛋白降解产物冲洗掉，阻断再出血的恶性循环。依靠CT不仅能从血肿形态上估计其形成时间，而且能从密度上推测血肿期龄。

微创血肿清除术，其操作方法简单，不受年龄和重要脏器功能限制；只需局麻，操作迅速；且针孔一体化，不切皮，实施轻微，自动锁闭固定功能，无脑脊液漏；不易造成颅内感染。

钻孔引流术较常用的方法是在血肿中央部位钻孔冲洗引流或在血肿最厚部位前后各钻1孔冲洗引流即可［4］，这两种方法都可达到治疗目的，但是还存在一些问题，比如：单孔冲洗引流术难以冲洗血肿腔内低位较黏稠的积血，留置引流管时极易刺破血肿包膜，损伤脑组织引起出血；置入的引流管有可能压迫脑组织，影响脑组织功能和脑组织复位，甚至引流管移位入脑组织内，致脑出血和脑功能障碍，血肿引流不畅；空气容易进入血肿腔形成张力性气颅等［5］。目前将钻孔部位选定在血肿最低部位，便于引流管的置入和冲洗。且术后不必强调头低脚高位，因为有低位引流管的充分引流，加上脑的不断搏动性，所以平卧位也能达到治疗目的。

骨瓣开颅血肿清除术主要适用于血肿包膜钙化、增厚，血肿腔存在分隔，血肿腔内有新鲜血凝块，身体尚能承受开颅手术风险或经以上2种手术治疗后反复复发，但往往对患者创伤大，住院时间长，费用高。

针对术后并发症如血肿复发和血肿残腔积液、积气，甚至张力性气颅等问题，认为：①血肿膜太厚，脑组织不易扩张；②脑萎缩，多见于老年人；③血肿腔内容物未冲洗干净；④血肿腔内新鲜出血；⑤颅内积气、张力性气颅，则与手术操作、术后颅内气体、体积膨胀有关［6］。为解决以上问题，将采取不同的手术方式，这样处理能很好解决血肿复发及颅内积气、积液的问题。至于精神障碍，文献分析是血肿包膜刺激大脑皮层所致。对于脑脊液漏，手术前定位要准确，手术操作要轻柔，置管不宜太深。

总之，3种不同手术方式，可以较好地治疗各种慢性硬膜下血肿，且很大程度上解决了术中、术后各种并发症，值得临床推广使用。

参考文献

1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2002:336-338.

2 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:263-264.

3 刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京:人民军医出版社,2003:285-287.

4 史玉泉,邬祖良,刘承基.实用手术图解全书［M］.南京:江苏科学技术出版社,1996:36.

5 温汉新,王安顺.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及处理［J］.中国临床神经外科杂志,2009,14:430-431.

6 杨涵铭,杨德泰.慢性硬膜下血肿［J］.国外医学・神经病学及神经外科学分册,1984,11(3):16.