B超引导下射频治疗子宫肌瘤疗效分析

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【摘要】 目的 探讨B超引导下射频治疗子宫肌瘤的临床价值。方法 2006年10月至2009年10月选择自愿接受射频治疗子宫肌瘤的患者160例，在B超引导下将自凝刀经阴道、宫颈、宫腔介入到子宫肌瘤内进行射频治疗，并经超声随访观察疗效。结果 160例177个肌瘤经射频治疗，以带蒂黏膜下肌瘤效果最佳，治愈率100%；肌壁间肌瘤治疗效果亦佳，治愈率64.44%，二者相比差异无统计学意义(P>0.05)。直径

【关键词】 子宫肌瘤；射频；B超

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，发病率约占育龄妇女的20%，临床症状可有经量增多、经期延长，出血多可致贫血等。传统的治疗方法为药物和手术治疗，手术包括开腹手术、经阴道子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术、宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术、子宫动脉，髂内动脉黏堵介入治疗等，手术切除子宫造成女性特征和生殖器官结构的改变，且术后并发症较多。自凝刀射频消融子宫肌瘤是近年来发展起来的一种微创物理热疗技术，我院采用B 超引导下射频治疗子宫肌瘤，随访观察，治疗效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年10月至2009年10月在我院妇产科微创中心门诊经四维彩超诊断为子宫肌瘤且适合射频消融的患者160例，年龄平均39.5(30~49)岁，其中单发肌瘤146例，多发肌瘤(2~3 个)14例；带蒂黏膜下肌瘤42例，肌壁间肌瘤(包括不带蒂或蒂较宽的黏膜下肌瘤)118例135个，共有肌瘤177 个。大小为2.0~5.0 cm，其中直径

1.2 治疗仪器 手术器械使用武汉半边天医疗技术发展有限公司生产的妇科射频治疗仪一套，型号：BBTRFC；上海麦迪逊医疗器械有限公司生产的B超机一台，型号：SA5500，麻醉机一台。

1.3 治疗方法 月经干净后3~7 d,检查血常规、凝血功能、抗HIV、心电图均正常。患者适度充盈膀胱，膀胱充盈不佳时，注入0.9%氯化钠溶液，取截石位，将电极板置腰骶部，功率预置为30~40周。采用丙泊酚及芬太尼静脉复合麻醉，常规消毒外阴阴道，暴露宫颈，钳夹宫颈前唇，扩宫至6 1/2号，有节育环者术前需取环，如有出血不止者，可先轻刮子宫内膜。在B 超引导下探针探查肌瘤或瘤蒂附着部位与子宫腔关系，并选择穿刺点及穿刺方向。将自凝刀缓慢送入宫腔，如为带蒂黏膜下肌瘤，将自凝刀置蒂部近宫腔壁，在B 超监视下用自凝刀绕蒂部凝切数周至蒂部完全凝固坏死为止，取出瘤体，最后用宫内膜刮凝刀在残端刮凝2~3次至无明显残蒂为止。如为不带蒂或蒂较宽的黏膜下肌瘤、壁间肌瘤，将自凝刀插入肌瘤中心或一侧，B 超纵切和横切观察确定刀尖在肌瘤内位置，刀尖端距浆膜层0.8~1.0 cm,按压开关，当组织阻抗百分比达100%时，治疗仪自动报警并停止治疗，将刀退出凝固好的部位，再次穿刺至肌瘤未凝固部分治疗。当肌瘤直径≤3.0 cm者将自凝刀插入肌瘤中心进行一次即可；当肌瘤直径3.0~5.0 cm将自凝刀插入肌瘤偏向一侧，然后再转动探头横切肌瘤，从下至上翻转探头或斜切，动态观察是否偏离。如位置不准确，应退出瘤体，重新再来。首先先做瘤体的一侧，再做瘤体的另一侧；或先做瘤体的后半部分，再做瘤体的前半部分；治疗多发子宫肌瘤时，先做子宫后壁或远端的肌瘤，再做前壁或近端的肌瘤。因被治疗后的部位变成强回声区，其后方再难以分辨出回声，因此选择进刀点很重要。在进刀位置准确后，再开启高频电开关，通过能量转换装置，将电能转换成热能，在瞬间使病灶局部温度上升到80度左右，在几分钟就能使肌瘤脱水凝固。刀尖周围出现气体样强回声，并逐渐向肌瘤边缘扩散，至整个子宫肌瘤变为强回声光团及射频治疗仪自动报警，关闭高频电开关，停留1~2 min，待冷却后从瘤体中抽出自凝刀而完成治疗。凝固组织最后经人体自然吸收、排出，正确操作不会伤害瘤体周围的正常组织。肌瘤小于3 cm,可一次治疗2~3 个，否则，一次最多只治疗2 个肌瘤。

1.4 术后处理及随访 ①术后不必住院，观察4~6 h 离院；②常规预防感染，促进子宫收缩、止血等治疗3~5 d；③保持外阴清洁，禁止性生活2个月；④术后根据肌瘤情况口服米非司酮12.5 mg，1次/晚，连服2~3个月。米非司酮可以与肌瘤消融灶周边孕激素受体结合，使肌瘤进一步萎缩、坏死，以弥补射频消融灶周边的低疗效，从而提高治愈率；⑤术后1、3、6 个月四维彩超复查盆腔，了解临床症状及子宫肌瘤缩小情况；⑥术后2~6个月，如B超显示肌瘤坏死组织突向宫腔行清宫取瘤。

1.5 疗效评定标准 以治疗后3、6 个月B 超复查结果及临床症状为依据。①治愈：肌瘤完全消失，临床无任何不适症状；②显效：肌瘤体积缩小≥50%，临床症状好转；③有效：肌瘤体积缩小

2 结果

2.1 术中情况 160例手术时间为6~40 min,平均为15 min,手术时间与穿刺难度、肌瘤大小及数目有关。术中反应：①腹痛：多数为刀具穿刺时刺痛，治疗时下腹轻微胀痛，本病例因行静脉麻醉，无明显腹痛； ②出血：3~50 ml,平均5 ml,出血量与穿刺次数成正相关;③类人流综合征、子宫穿孔、腹腔脏器损伤等并发症无一例发生。

2.2 术后并发症 48例术后下腹部轻微疼痛，持续6~24 h好转，无需处理。3例术后高热，持续2天，予抗感染及对症处理后治愈。所有病例术后均有阴道流液或血性分泌物，持续2~4周。盆腔感染2例，经抗炎、止血治疗而治愈。

2.3 月经变化 65例合并月经过多、经期延长的患者，42例带蒂黏膜下肌瘤术后月经均恢复正常，118例肌壁间肌瘤，月经量增多者中，23例经量明显减少，其余经量无明显改变。

2.4 疗效观察 统计学处理采用χ2 检验。本组160例患者177个肌瘤经射频治疗，治疗结果见表1和表2。以带蒂黏膜下肌瘤效果最佳，治愈率100%；肌壁间肌瘤治疗效果亦佳，治愈率64.44%，二者相比差异无统计学意义(P>0.05)。直径

表1

不同部位子宫肌瘤与疗效的比较(个,%)

肌瘤部位例数肌瘤数(个)治愈显效有效

黏膜下424242(100.00)00

肌壁间11813587(64.44)43(31.85)5(3.70)

合计160177129(72.88)43(24.29)5(2.82)表2

子宫肌壁间肌瘤大小与疗效的比较(个,%)

肌瘤大小例数肌瘤数(个)治愈显效有效

3~5 cm525415(27.78)34(62.96)5(9.26)

合计11813587(64.44)43(31.85)5(3.70)3 讨论

3.1 射频消融治疗子宫肌瘤的机制及可行性 子宫肌瘤是发病率高的性激素依赖性良性肿瘤，肌瘤是高密度的结缔组织和平滑肌纤维，含水量少，血流缓慢，增生活跃，有假包膜阻隔热能，不会造成正常组织的损伤，热耐受性差，受高热后易发生凝固变性，经自然腔道与外界相通，有利于介入治疗。自凝刀微创技术是近几年发展起来的一种新技术，它治疗子宫肌瘤的病理学基础是肌瘤细胞在射频高热效应下，发生不可逆的凝固、变性、坏死、瘤体内血管闭锁，破坏瘤体内神经及雌孕激素受体［1］，并激活免疫系统特别是吞噬系统，从而使瘤体自行缩小或消失，最后被机体组织吸收或自动排出。治疗即刻靶区出现渐进增强的回声图像，随凝固坏死组织增多，强回声区范围扩大。研究表明，强回声是由组织内水受热汽化产生的气泡和组织凝固坏死及空泡化造成［2］。该技术与子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤比较，具有治疗效果确切、不复发，不出现缺血性盆腔疼痛、发热、消化道反应［3］。操作熟练者，该手术可与宫腔镜下电切肌瘤手术比美，而且不需膨宫，减轻了患者的不适及副反应。有报道［4］射频治疗子宫肌瘤不改变卵巢、子宫的血液供应，不影响卵巢、垂体的激素分泌，对子宫卵巢功能无不良影响，具有很高的安全性。射频治疗子宫肌瘤保留了子宫的完整性。

3.2 射频治疗子宫肌瘤的疗效评价 对于160例子宫肌瘤进行射频治疗，分类不同的子宫肌瘤其疗效不尽相同。其中以黏膜下肌瘤效果最佳，因黏膜下肌瘤突出于宫腔，以血管蒂与宫体相连，当射频治疗使瘤体及蒂组织坏死后，血运难以恢复，故黏膜下肌瘤的射频治疗疗效最好，治愈率100%。大小不同的子宫肌壁间肌瘤疗效不尽相同，2~3 cm左右的肌瘤疗效最好，射频治疗后肌瘤组织完全坏死，周围组织对小的坏死组织吸收快、完全，疗效以治愈为主，治愈率88.89%；而3~5 cm肌瘤射频治疗后，肌瘤组织坏死，纤维化而形成体积小于瘤体的纤维化瘢痕，疗效以显效为主；而直径大于5 cm的肌瘤，由于周围血运丰富，瘤体易于恢复活力，而且大的坏死瘤体组织难以吸收，疗效不佳，因此本组未涉及。对于带蒂的浆膜下肌瘤，由于自凝刀需穿过肌层经蒂进入瘤体，操作难度较大，一旦误入腹腔易损伤其他器官；直径

3.3 术中并发症的预防 由于射频治疗子宫肌瘤需在宫壁进行穿刺插入自凝刀，因而有发生子宫穿孔、大出血、肠管及膀胱损伤等并发症的危险，尤其子宫前壁及侧壁肌瘤治疗时治疗刀刺入一定要准确，不宜过深，以免损伤膀胱及子宫血管。为预防上述并发症的发生，首先选择合适患者，掌握好适应证(肌瘤直径在2~5 cm)。手术一定要在B超监视下进行，B 超机应具有较高清晰度，抗电磁波干扰性强，妇科医生要了解超声技术且有一定的在影像下操作的技术，B 超医生具有较高的专业水平。

本研究结果表明：自凝刀射频治疗子宫肌瘤是一种新兴微创技术，方法简单，创伤小，可重复治疗，疗效确切，痛苦小，无需住院，患者易于接受，值得临床推广应用。

参 考 文 献

［1］ 罗新，宋雯霞，洪莉，等.射频自凝刀靶点治疗子宫肌瘤的急性临床病理学试验.武汉大学学报(医学版)，2003,3：277.

［2］ Bo sman S,Phoa SS,Bo sma A,et al.Effect of percutaneous inter sti tial thermal laser on normal liver of pigs:sonograph ic and histopatho logical co rrelations.Br J Surg,1991,78 (5):572575.

［3］ 张电波.子宫肌瘤栓塞术初步临床报告.第二军医大学学报，2002,23：318320.

［4］ 曹树军，曹淑彬，陈双郧，等.射频消融治疗子宫肌瘤的安全性研究.郧阳医学院学报，2002,21 (3)：132135.