重症急性胰腺炎的治疗研究进展

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【摘要】 重症急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是由各种病因引起胰腺内的胰酶被激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血和坏死的炎症反应，又称出血坏死性胰腺炎。SPA起病急，病情凶险，常并发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，常在10%-30%，预后较差。本文对SPA近几年治疗研究进展做综述。

【关键词】 重症急性胰腺炎（SPA）；干细胞治疗；进展

文章编号：1004-7484（2014）-02-1187-02

1 内科治疗

1.1 一般治疗 一般治疗是SPA治疗的基础，包括持续胃肠减压、禁食、禁饮和营养支持。胃肠减压可以降低腹腔内压力，减少胰液分泌，一般需要持续胃肠减压10天左右。进食同样会刺激胰液分泌，故禁食3周左右。

1.2 药物治疗

1.2.1 免疫干预治疗 白细胞介素-10（IL-10）具有抑制炎症维持细胞因子网络负平衡的作用已经得到很多学者的公认[1]。IL-10通过调节单核巨噬细胞MHC-Ⅱ类抗原的表达，不仅抑制脂多糖（LPS）诱发的促炎性细胞因子TNF-α的产生，并抑制Th1细胞的活化及其IL-1β以及单核细胞等IL-6、IL-8的合成[1]。前列素E（PGE2）能选择性抑制Th1细胞及产生的细胞因子的合成，并促进Th0向Th2分化。近年来TNF-α单/多克隆抗体及细胞因子受体拮抗剂的保护作用在胰腺动物模型实验中得以证实[2]。此外TGF-β可抑制所有淋巴细胞的增殖。

1.2.2 抑制胰腺外分泌及胰酶活性的药物 抑酸剂的应用，如H2受体抑制剂和质子泵抑制剂。生长抑素[3]及其类似物，八肽类似物奥曲肽、十四肽生长抑素为临床上常用。抑制胰酶活性的常用药物有乌司他丁、5-氟尿嘧啶、加贝酯、抑肽酶等。

1.2.3 合理使用抗生素和预防真菌感染 胰腺感染大多数是由肠道细菌移位所致，感染后不及时治疗者，死亡率可达100%。大多数学者以为抗生素应用在2周内是安全的，建议预防性使用抗生素最长时限为2周。临床上可选用的抗生素如下：喹诺酮类、第三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素及甲硝唑或替硝唑等。

1.2.4 早期肠内营养（Entera nutrition，EN） EN遵循生理途径给予营养物质，营养素经门静脉吸收入肝，有利于蛋白质合成，且通过肠黏膜与蛋白质接触，直接向肠黏膜提供所需要的营养物质，维持肠黏膜的结构和功能。EN还促进肠功能的恢复。故许多学者如Windsor等[4]提倡应该早期应用EN。

2 中药治疗

赵秋枫等[5]研究认为，清胰汤可能通过降低血清IL-8、IL-10的水平而抑制SAP患者全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。李慧艳等[6]的研究认为，黄芩苷通过减少TNF-α、IL-6的产生和释放，下调TNF-α/IL-10，保护胰腺组织。

3 连续性血液净化

微循环障碍、血管渗透性增高、器官灌注不足及缺氧，是SAP患者发生SIRS主要的病理生理过程，而腹内压的变化在SAP进程中作用越来越引起关注。连续性血液净化（Continuous Blood purification，CBP）可清除SAP时产生的大量炎症介质，包括：肿瘤坏死因子（TNF）一eL、白细胞介素（IL）-1B、IL-l5、IL-8、心肌抑制因子等，从而阻断SIRS的链式反应，改善败血症和炎症反应的过程[7]。连续静-静脉血液滤过（CVVH）是CBP常用的一种，其主要作用是消除炎性递质。杨朝晖等[8]认为CVVH具有强大的对流、弥散和吸附作用，能迅速降低血胰酶水平，减轻胰液对组织器官的直接化学损伤，并遏制由此引起炎性递质对组织器官的再次损害。

4 干细胞治疗

干细胞可以分为胚胎干细胞和成体干细胞两类。成体干细胞是一群尚未分化的、具有不对称自我更新能力的细胞，在特定的环境下能分化形成已分化组织的细胞，其普遍存在于各种组织器官中，担负着机体的生理更新和受损器官的修复[9]。骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stemcells，MSCS）是存在于骨髓的成体干细胞，在特定条件下可诱导分化为多种组织细胞，如心肌细胞、神经细胞和肝细胞等。Cui和Bai[10]向SAP大鼠模型移植MSCS或注射粒细胞集落刺激因子（granu-locyte colony stimulating factor，G-CSF），结果显示治疗组大鼠血淀粉酶水平明显低于对照组，且治疗组胰腺病理损伤程度也轻于对照组，提示MSCS有助于减轻SAP的病情，为治疗SAP提供了新的方法。

5 SPA的微创外科治疗

对SAP外科处理，多数观点倾向于认可手术尽量在发病4周后进行。充分引流是SAP继发感染外科治疗的核心所在，合理、通畅的引流对SAP治疗成功与否至关重要。SAP外科引流应遵循微创、简单、有效的原则，在正确把握引流时机的基础上，选择创伤小、易于获得、便于管理且能保证引流效果的方式[11]。SAP的微创外科治疗主要包括腹腔镜、内窥镜、肾镜等。“进阶式（step-up approach）”治疗的观念提出之后，视频辅助的腹膜后清创（VARD）愈发受到重视[12]。VARD治疗SAP继发感染可以较好的清除坏死组织，由于借助腹膜后入路，使得感染不会波及腹腔。

总之，SAP仍然是临床上常见的凶险疾病。近30年来由于治疗观念的进步，以及设备和技术的提高，病死率有明显下降，但我们对该病的发病机制和发生发展的规律还没有完全了解，其诊断和治疗方面仍面临很多困难，在许多问题上还存在争议，要求我们进一步总结经验，以循证医学观点指导我们的临床实践。

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