急性阑尾炎14例误诊临床分析

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摘要 目的：分析急性阑尾炎误诊常见原因，提高确诊率，降低误诊率。方法：1999年3月～2010年9月收治急性阑尾炎患者537例，回顾性分析其临床资料，及其中14例误诊原因。结果：男性误诊8例，女性误诊6例，其他疾病误诊为阑尾炎11例。阑尾炎误诊为其他疾病3例。结论：对急性阑尾炎思想重视不够，病史采集不全面，查体不准确，过分依赖辅助检查，临床思维局限等是造成误诊的主要原因。

关键词 急性阑尾炎 误诊 回顾性分析

急性阑尾炎是常见的急腹症，临床表现多样，易误诊。1999年3月～2010年9月收治急性阑尾炎患者537例，其中误诊14例，误诊率为2.6%。现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：本组误诊14例，男8例，女6例，年龄2～73岁，发病时间为30分钟～20天不等。

临床特点：均有腹痛，伴有发热者10例，恶心呕吐8例，病程30分钟～20天；14例均有右下腹压痛，其中肌紧张、反跳痛者10例；血常规WBC升高10例，尿常规隐血阳性8例，白细胞阳性8例，首次B超12例无异常，右下腹积液10例，包块3例，X线提示肠腔液平2例，余12例未见明显异常。

结 果

误诊的疾病：其中其他疾病误诊为阑尾炎11例，包括卵巢囊肿扭转2例，右侧卵巢黄体破裂1例，胆囊穿孔1例，急性胰腺炎1例，肠系膜淋巴结炎2例，右输尿管结石1例，右髂窝脓肿1例，十二指肠溃疡穿孔1例，肠系膜囊肿感染1例。阑尾炎误诊为其他疾病3例，急性胃肠炎1例，肠梗阻2例。

治疗结果：①其他疾病误诊为阑尾炎11例中，3例妇科疾病，十二指肠溃疡穿孔修补术1例，胆囊穿孔1例，右髂窝脓肿1例，急性胰腺炎1例，肠细膜淋巴结炎1例，带状疱疹1例，肠系膜囊肿感染1例，手术治疗。其余保守治愈。②阑尾炎误诊为其他疾病的2例手术治愈。住院时间3～21天。

讨 论

急性阑尾炎是常见急腹症之一，各年龄段人及妊娠期妇女均可发病，临床表现变化多，症状体征变化快，需要临床医生仔细鉴别诊断，否则容易造成误诊误治。包括急性阑尾炎诊断为其他疾病或其他疾病诊断为急性阑尾炎。思想重视不够。认为急性阑尾炎的诊断比较简单，询问病史及体格检查草率，未认真对病史、体征与其相关医技检查进行综合分析。每当右下腹疼痛伴压痛、反跳痛时，就轻率地诊断为阑尾炎，由此而造成误诊属多数，如胃、十二指肠溃疡穿孔的患者，穿孔前以上腹疼痛为主，穿孔后由于消化液沿升结肠旁沟降到右下腹的刺激下，出现典型的“转移性右下腹疼痛”症状，极易误诊为急性阑尾炎，本组十二指肠溃疡穿孔1例即误诊为急性阑尾炎。

临床思维局限：典型的“转移性右下腹痛”是急性阑尾炎的特点，但也有20%～30%的病例缺乏这一特点。同时“腹痛”的病因很多，涉及内、外、妇、儿等多科疾病。要求医生掌握各相关疾病诊断要点。而且阑尾解剖变异多，梗阻、血运障碍、血行感染等病因不同，临床表现多样。需要结合必要的辅助检查，结合急性阑尾炎各个发病时期临床特点全面分析、鉴别。阑尾的部位大多在右下腹，转移后的腹痛常在右下腹。但在结肠旋转和盲肠下降过程中盲肠的最后位置有很多可能，转移后的腹痛位置也有很多可能，可以在右腹肝下或盆腔，也可以在左腹或剑突下。转移到左腹时有全肠道旋转相反。腹膜固定升结肠多少，也影响转移痛的位置。与阑尾位置相近的疾病，Meckel憩室炎、伤寒、局限性肠炎等引起的病变及肠穿孔，由于穿孔的位置大多在回肠末段100cm以内与阑尾部位很近，且临床症状多为右下腹痛，压痛、肌紧张。故极易误诊为急性阑尾炎穿孔，本组回肠系膜囊肿感染1例，诊断比较困难，需术中证实。

对女性患者在诊断阑尾炎时，考虑患者有无宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂出血、卵巢囊肿扭转等妇科疾病。本组其他疾病误诊为阑尾炎11例中包括右卵巢囊肿扭转2例，黄体破裂出血1例，但也不能轻易放弃阑尾炎的诊断，对女性患者应仔细询问月经史及结婚生育史，对恶心呕吐、下腹痛伴停经或月经不正常的育龄女性应将HCG和B超联合检查作为常规检查，及时请妇科会诊，以降低阑尾炎和妇科疾病的混淆。并存妇科疾病发作的急性阑尾炎既要考虑患者有无妇科疾病，也不能轻易放弃阑尾炎的诊断。

注意特殊人群阑尾炎的鉴别，小儿阑尾炎临床表现往往不典型，不能准确表述转移性右下腹痛这一疾病演变过程，惧怕检查，查体不合作，影响医生判断腹部压痛、肌紧张的部位和范围。小儿患者出现的发热、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状出现先后顺序难以弄清，腹部压痛、肌紧张的定位不易判断，检查时动作要轻柔，随时注意患儿的面部表情。触诊时检查两侧腹部，观察触不同部位时的患儿反应，往往腹部的压痛与腹壁的肌紧张相一致，有时要经过反复多次的检查对比方能确定。患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者，应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能，肠系膜淋巴结炎的上呼吸道感染临床表现出现较早，如发热、咽喉疼痛、咳嗽等，之后才出现右下腹痛，腹痛以脐周为主，无阵发性加剧，右下腹无固定压痛；腹部B超检查可见肠系膜淋巴结肿大，可作为首选诊断方法，有助于防止疾病的误诊，正确处理病情，指导治疗。经6小时观察，不排除阑尾炎者，应行手术探查。

老年患者对疼痛反应低，临床症状不典型，症状体征多较轻，与阑尾实际的病变程度不相符合，老年人腹痛症状多逐渐出现，也缺乏典型的转移性右下腹痛，且不很重。老年人阑尾点压痛和腹肌紧张程度也不如年轻人明显。有时急性阑尾炎病理发展已很严重，如发生穿孔和腹膜炎，但因老年人反应能力差，临床表现可能并不严重，病情常被忽视。当阑尾炎诊断可疑时，应常规作肛诊检查，大便常规检查，必要时作大便隐血实验，癌胚抗原，结肠X线和结肠镜检查便于和肠套叠，克罗恩病，结肠肿瘤等鉴别，必须提高对本病的认识和警惕，对被诊断为急性阑尾炎或阑尾周围脓肿的患者，应详细询问病史，若伴有慢性腹胀、腹痛，大便习惯改变者，需进行肠道检查，如钡灌肠、纤维结肠镜检查等进行鉴别，对诊断为阑尾周围脓肿的右下腹肿块，仍应作全面检查，不宜长期观察抗炎。阑尾切除手术时，若有阑尾病变和症状不符时，发现阑尾炎症可疑或虽有炎症但盲肠扩张明显，肠壁僵硬粘连，应仔细探查回盲部，对可疑的盲肠或肿块应认真检查，必要时作快速病理切片，不能仅满足于阑尾切除“手术顺利”。

结肠癌引起的穿孔可导致脓肿，腹膜炎形成，最常见的穿孔位置是肿瘤所在位置，穿孔也可以与憩室炎、阑尾炎等炎性疾病伴随出现。当患者有腹膜炎征象时，应常规作腹腔穿刺，通过穿刺后的性质来加以鉴别。肥胖患者由于皮下脂肪厚，右下腹反跳痛，特别是肌紧张不明显，有时虽然有较典型的病史，但主诉的疼痛程度不及病变的严重性，若并发腹膜炎时，常表现为呼吸急促或易发生休克，原有心血管疾病者，病情急速恶化，诊断时需了解以上各点，克服治疗措施选择上的迟疑不决。本组1例体型肥胖患者系腹膜后位阑尾穿孔，即属上述情况，被误诊为急性胰腺炎。1例带状疱疹患者误诊为急性阑尾炎，术中阑尾未见明显异常，术后仍感疼痛，术后4天右腰部出现疱疹，才明确诊断为带状疱疹。对腹痛明显而腹膜炎体征不明显的老年患者，注意观察腰腹部有无疱疹。诊断不明确时，注意动态观察，任何疾病的发生、发展都有一个动态变化的过程，早期症状体征不明显时，多借助辅助检查加以鉴别。诊断仍不明确时，边治疗边动态观察症状体征变化，对比腹痛部位、疼痛程度、范围、有无固定压痛，以期尽早确诊，提高早期确诊率，降低误诊率。

参考文献

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