38例重型颅脑外伤的治疗体会
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【摘要】 目的 探讨重型颅脑外伤的临床治疗。方法 对我院收治的38例重型颅脑外伤患者临床资料进行回顾性分析。结果 手术31例，非手术7例。恢复良好19例，中度残疾8例，重度残疾3例，植物生存2例。结论 重型颅外伤的发病率和死亡率均较高，正确诊断和积极治疗是临床治疗的重点，应采取气管切开、纤支镜下吸痰、使用敏感抗生素等有效的治疗措施，提高抢救成功率，从而显著改善预后。
【关键词】 颅脑外伤；临床治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.214 文章编号：1004-7484（2013）-11-6317-01
颅脑外伤是因外界直接或间接暴力所致的头部损伤，患者病情重，临床症状各异，易出现多种并发症，由于其病情变化快，发病率和死亡率都比较高，正确诊断和积极的治疗可有效提高抢救成功率和降低致残和死亡率。2009年1月――2012年1月我院收治重型颅脑损伤38例，经手术及非手术治疗，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男26例，女12例，年龄39-68岁，平均45.5岁；致伤原因：车祸伤16例，坠落伤11例，打击伤7例，跌伤4例。大部分病例均表现为伤后持续昏迷，时间0.5-6h不等，一直清醒4例，浅度昏迷18例，中度昏迷12例，重度昏迷4例。依据临床表现、神经系统检查和影像学检查诊断，脑挫裂伤合并脑内血肿20例（硬膜下血肿12例，硬膜外5例，脑内3例），脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血6例，单纯原发性脑干伤7例，弥漫性脑肿胀4例，伴呕吐31例，抽搐5例，大小便失禁14例。患者均出现发热、呼吸异常或不规则、痰多及血压下降等临床症状。合并锁骨骨折2例，肋骨骨折6例，上肢或下肢骨折6例，脾破裂1例，休克1例。伤后格拉斯哥（GCS）评分3-5分19例，6-8分49例。
1.2 治疗方法 患者入院后均保持呼吸道通畅，行气管切开术，有开放伤者予伤口止血包扎，出现休克者予抗休克治疗。患者均行CT或MRI检查，诊断确定具体的损伤部位和范围，根据个体情况及时确定治疗措施。对手术治疗的患者采用全身麻醉，取额颞顶部大骨瓣开颅，于发际内近中线至中颅窝底，将骨瓣和颞骨达颞窝去除，在骨窗缘悬吊硬脑膜后星形切开严格止血后，减张缝合硬脑膜、颞肌和头皮切口。术中清除有颅内血肿并明显占位效应，术中要尽可能保留脑表面回流静脉，使脑的血液回流通畅。对非手术治疗的患者主要采用保持呼吸道通畅、气管插管、脱水降低颅内压、亚低温疗法、抗感染、保护脑细胞、插胃管、激素、给予全身营养支持等。对肺部感染者经气管切开后，下套管放入纤维支气管镜，吸除痰液、血块及分泌物等，吸痰次数根据症状改善状况确定，留取分泌物做细菌培养，生理盐水稀释并冲洗痰液，避免痰液引起气道梗阻。
1.3 疗效评定 根据格拉斯哥（GOS）预后评分标准评定：恢复良好：恢复正常生活，可有轻度缺陷；中度残疾：有残疾可独立生活，在保护下能生活；重度残疾：清醒、残疾，需要照顾日常生活；植物生存：仅有最小的体征反应。
2 结 果
手术31例，死亡4例，非手术7例，死亡2例。根据GOS预后评分：恢复良好19例，中度残疾8例，重度残疾3例，植物生存2例，死亡6例。
3 讨 论
颅脑外伤是指由外界暴力直接或间接作用于头部所造成的开放性或闭合性损伤。重型颅脑外伤患者病情复杂，变化快，各个器官功能的改变又相互影响，且极易产生并发症，死亡率高达30%-50%[1]。正确的诊断和积极的治疗是阻断伤情进一步发展的关键，随着影像学的发展和广泛应用，临床提高了颅脑外伤的诊断水平，但要把握治疗的时机，应立即对患者进行简单全身查体，通过有针对性的查体，判断有无其他合并损伤，重点要检查危及生命的重要器官功能，迅速全面地判断病情。还应行必要的辅助检查，判断患者的脑原发损伤的程度以及有无继发性脑损伤致颅内压增高甚至脑疝的情况，及时迅速地做好复苏和急救手术的准备[2]。重型颅脑外伤患者一般会出现呼吸异常，应尽早行气管切开确保呼吸道通畅，减少肺部感染发生率。肺部感染是重型颅脑外伤患者最常见、最难以控制的并发症，气管切开后应常规进行痰培养，根据痰培养结果选择有效的抗生素。采用大骨瓣减压可作为治疗以额、颞叶为主要损伤部位的有效方法之一。非手术治疗要积极给予气管切开、纤支镜下吸痰、气管内持续泵入盐水、雾化吸入、使用敏感抗生素、辅助呼吸等综合治疗。
总之，重型颅脑外伤患者的治疗，应引起临床高度重视，要掌握好颅脑外伤的临床特点，给予正确的诊断和积极的治疗，及时控制肺部感染，对改善患者的预后，减少重残率和死亡率具有重要意义。
参考文献
[1] 李银先，汤道雄，马国中，等.MEWS评分与APACHEⅡ评分在脑外伤患者预后预测中的对比研究[J].四川医学，2009，30（8）：1261-1263.
[2] 魏忠，刘万荣.重型颅脑损伤89例伴合并伤急诊救治体会[J].安徽医学，2009（30）：33-35.