后腹腔镜肾切除术的手术配合
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【摘要】目的探讨后腹腔镜肾切除术的手术配合要点。方法回顾性分析40例后腹腔镜肾切除术的临床资料。结果40例中38例手术成功，平均手术时间110min；术中出血量平均120ml；2例因瘤体大和过度粘连而中转开放手术。结论后腹腔镜肾切除术具有创伤小、出血少、患者恢复快等特点，很好的配合是保证手术顺利完成的关键。
【关键词】后腹腔镜；肾切除术；手术配合
随着微创外科的迅速发展，腹腔镜技术在临床外科得到广泛应用，我院在2011.7――2013.5月采用后腹腔镜施行肾切除术40例，其中单纯性肾切除术32例，肾癌根治术8例。现将手术配合报告如下：1临床资料
本组有15位女性，25位男性平均年龄49岁。左侧19例，右侧21例，其中肾输尿管结石重度肾积水25例，慢性肾盂肾炎肾萎缩5例，肾结核2例，肾癌8例。术前经B超、KUB等检查明确诊断。肾结核患者术前均经正规三联抗结核药物治疗3周-2个月，术前检查血沉正常。肾癌患者CT检查未见腹腔淋巴结转移，B超、胸片未见肝肺转移。2术前准备
2.1术前访视术前一日巡回护士到病房，阅读病历，访视病人，向病人介绍手术，麻醉及与手术有关的注意事项（如：术前禁食禁水，取下假牙，不得佩戴贵重物品等，以及询问有无药物过敏史和其他疾病等），使病人了解进入手术室后及麻醉前病人应配合的注意事项，减轻病人的恐惧心理和家属的不安，以取得病人及家属的理解和配合。
2.2器械与物品的准备常规腹腔镜器械和设备，腹膜气囊分离器，超声刀，腹腔镜下切割缝合器，单极电凝，连发钛夹钳，标本袋（手套或引流袋），碘伏纱布（防雾）。
2.3准备患者取健侧卧位，对准腰桥，抬高腰部，摇低床头和床尾，腋下垫一软枕，双上肢放于搁手架上，背侧用骨盆固定架固定。两腿之间放一软枕，健侧外踝处放小圈枕，防止压伤。3手术操作配合
3.1巡回护士配合建立静脉通道，导尿。协助其他医师摆放。严密观察病人生命体征变化，密切观察手术进程，做好充分的中转开腹的应急准备。观察腹腔镜系统工作情况，随时解决发生的一切问题，排除一切障碍以确保手术顺利进行。
3.2器械护士的配合器械台的准备。与巡回护士常规清点器械和敷料。整理腹腔镜器械，检查器械是否好用。与术者合作行手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾，保持腹腔镜视野的清晰，主动、及时、快捷、准确传递手术器械，检查腹腔镜器械的各项使用功能和管道的连接情况，确保仪器使用功能，术后认真进行器械清洗保养，等离子灭菌。
3.3切肾配合①建立后腹膜空间：在腋后线下2cm处作一约2cm切口，用血管钳分开各肌层，暴露腰背筋膜进入后腹腔；食指插入腹膜后间隙并推开腹膜，经此切口将气囊置入腹膜后间隙，充气500-800ml，压迫3-5min后放气取出气囊。在手指引导下于腋中线髂嵴上缘2cm处置入10cm穿刺套管。腋前线肋缘下2cm处置入10cm或5cm穿刺套管（左肾和右肾分别为5、10cm筋膜）。腋后线12肋缘下2cm处置入10cm或5cm筋膜）。丝线缝合密闭切口，腋中线切口置入观察镜，另两套管置入操作器械，接气腹机充CO2至压力14Kpa，腹膜后空间建立完成。据术中情况可于腋前线平脐水平放置5mm套管用于暴露牵引。②游离肾脏：单纯性肾切除者切开肾周筋膜、肾周脂肪，暴露肾实质，紧贴肾脏表面用超声刀锐性或吸引器钝性游离肾脏（在游离肾周组织时应用超声刀可明显减少出血[1]）；亦可先将肾脏切开做负压吸引积液后再游离肾脏。肾癌根治术者在肾周筋膜表面游离肾脏，依照肾背侧面、腹侧面、肾上极、肾下极、输尿管、肾内侧缘及肾蒂的顺序游离肾脏。同法处理输尿管、肾蒂血管。完全切除肾周筋膜、脂肪及肾脏。③处理肾蒂：经腰大肌与肾周筋膜间隙分离到肾门处，用手扪及动脉搏动找到、分离肾动脉，钛夹离断。完全游离出肾脏后于肾下极内侧找到输尿管并将其游离至低位、钛夹离断，沿其向上至肾盂游离出肾静脉。同法处理肾静脉。肾癌患者则先游离肾蒂、结扎肾动静脉，再连同肾周筋膜及脂肪一并清除。④肾脏切除：将切除的肾脏标本放入无通透性的自制塑料标本袋中，绞碎并于适当扩大的髂嵴上截孔取出，经该孔放入引流管于肾窝引流，关闭穿刺孔。若为肾癌，应避免绞碎取出以免造成瘤细胞播散和Trocar通道种植。⑤术后核对：手术结束后器械护士与巡回护士共同清点物品，巡回护士再次核对患者身份以及手术部位，术式，输液及各种引流是否通畅。4配合体会与注意事项
4.1配合体会经腹腔途径为传统手术入路方式，但其对腹腔脏器的干扰大，患者术后卧床时间及切口恢复时间长，易继发感染。而腹膜后腹腔镜技术对其他脏器干扰小、出血少，能实现全方位观察以显露边角区域，可进行细致入微地操作，具有术后恢复快、并发症少等优点，不仅使手术操作简单化，且对肾癌患者无腹腔污染或肿瘤种植的危险。因此目前泌尿外科医生普遍采用后腹腔镜进行肾切除术[2-4]。由于手术在内窥镜下操作，切口小，术腔深，术野小，手术难度大，因此术中始终要保持腹腔镜视野的清晰。器械护士必须要熟悉肾脏解剖，掌握每件器械的名称、功能及正确的安装与使用方法，熟记手术步骤，在手术过程中注意力集中，以保证手术器械的主动、及时、快捷、准确传递，缩短手术时间。器械护士可铺设2个无菌台，以备中转手术之用。一旦遇到腹腔镜下不能控制的出血时，器械护士与巡回护士必须迅速配合手术医生紧急切开止血，要求在2min内完成，以免延误止血与抢救。
4.2注意事项腹腔镜手术为器械性依赖性手术，器械的良好运用与否直接影响手术的进程。因此，器械护士应在手术前一天检查腹腔镜器械的各项使用功能和管道的连接情况，确保仪器使用功能。腹腔镜器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，术后应认真进行器械清洗保养。
4.3术后访视术后及时做好访视工作，了解患者的病情，以及有无特殊变化。术后患者的心里及情绪是否稳定，要及时给予调整，鼓励其树立信心积极配合医护人员治疗，早日康复。
4.4专科护士手术室护士发展要专科化，腔镜组的护士要有很高的专业素养，不但手术配合要熟练，各种仪器操作要熟练，而且要掌握简单的仪器故障排除方法，一个优秀的手术室护士能给手术医生以充分的信心，是术者坚强的后盾。参考文献
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