脑卒中真性球麻痹综合康复治疗体会

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【摘要】目的 探讨脑卒中真性球麻痹综合康复治疗的时机及方法。方法 取10例脑卒中真性延髓麻痹吞咽障碍，利用电针、ES-420功能障碍低频脉冲治疗仪、吞咽功能训练等综合方法治疗。结果 一个月，总有效率100%，讨论 针灸、电刺激、吞咽功能训练治疗真性延髓麻痹吞咽障碍效果显著 。病程越短恢复越快， 病程越长则恢复越慢。

【关键词】脑卒中真性球麻痹 综合治疗 时机 方法

中图分类号：R493.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-150-01

吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见并发症 有报道大约71 %的脑卒中患者有不同程度的吞咽困难，[1] 脑干卒中的发生率约40%- 71% 。[2]其中大多数为假性球麻痹，吞咽障碍经训练疗效较好 ，绝大多数患者能经口进食 ，有效率高达 93.5%，[3]而真性延髓麻痹吞咽障碍较少见且预后差， 多数患者可能终身靠鼻饲 ，我科曾收治 10例真性延髓麻痹吞咽障碍患者，经综合治疗 ，均拔除胃管， 经口进食，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010 年 5 月至 2011年 3月入住我科的脑卒中后真性延髓麻痹吞咽障碍患者 10例， 脑卒中诊断符合全国第五届脑血管疾病会议通过的标准，均经头颅 CT、 MRI 证实 ，其中男7例 ，女 3例 ，年龄 52 -70岁 病程为 1-2 个月 ，均为多发性脑梗死(脑干延髓部位均有梗死灶) ，所有患者神志清，均为真性延髓麻痹吞咽障碍，不能吞咽任何食物,包括唾液和水均经鼻饲进食，口腔期障碍轻， 咽部期障碍为主 ，吞咽前产生误吸，吞咽反射消失或微弱 ，呕吐反射消失 ，构音障碍， 肢体功能障碍，平衡功能差 无认知障碍，有2例有失语症。

1.2 方法

1.2.1 电针治疗 取天突、廉泉 、风池 、太白 、太冲 、太溪等穴 ，天突、廉泉风池连接苏州华佗牌SDZ-Ⅱ 型电子针疗仪 应用疏密波 刺激强度以患者耐受为度 每次 20min 每日 1 次 2 周为 1 疗程。

1.2.2 电刺激方法 ES-420功能障碍低频脉冲治疗仪，喉部正中线两侧贴电极，避开喉结和颈动脉，根据吞咽困难调节频率，调节刺激强度，以不引起疼痛、喉部不适、喉部痉挛为宜。 刺激时间每次 20min 每天2次， 10天为 1 疗程，连续2个疗程。

1.2.3 在电针、 电刺激治疗基础上给予吞咽功能训练。(1)口腔器官运动训练：下颌、面部及腮部运动训练，唇部练习。如张大口、下颌左右移动、咂唇与伸舌交替进行，舌抗阻力训练。软腭功能训练 ：如发舌根音 ga/ka/ha。咽喉肌群训练。（2）冰刺激： 冰棒刺激双侧面颊、 舌面 、舌根、 舌底、 软腭 、咽后壁，用冰水簌口.（3）呼吸功能训练. （4）有效咳嗽训练.（5）颈部按摩 .（6）吞咽技巧训练 .以上训练每次 30min 每日 2 次 每周 6 日 4 周为 1 疗程 。[4]

1.3 疗效评定标准 分别在治疗前。治疗后第2周，第4周，第6周，对患者进行吞咽功能评定。

1.3.1 饮水试验 先让患者像平常一样喝下30毫升水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。在5秒钟内将水一次喝完，无呛咳属于正常，1级；饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，无呛咳属于可疑，2级；能1次喝完，但有噎呛，3级；分两次喝完，且有噎呛，4级；常常噎呛，难以喝完，5级。[5]

1.3.2 临床疗效评定结果 治愈：饮水呛咳，吞咽困难症状明显改善，可进软食与普通食物。饮水试验1-2级，好转：饮水呛咳，吞咽困难症状改善，饮水需较长时间，鼻饲，饮水试验3-4级，无效：饮水呛咳，吞咽困难症状无改善，饮水试验5级。

1.3.3 结果：10例患者治疗前均为5级，治疗后两个疗程有6例为2级，3例为3级，1例为4级，

2 讨论

真性延髓麻痹是指由脑干卒中、 脑干肿瘤、 运动神经元病 、格林 ―巴利综合征等所引起的颅神经运动核及其以下运动部位病变而导致的下运动神经元瘫痪 ，可造成与吞咽有关的肌肉明显萎缩 。临床表现为： 舌 、软腭 、咽肌迟缓性麻痹，吞咽反射几乎消失。 易误咽。 以咽部期障碍为主，口腔期障碍较轻或无。脑卒中后不同时期吞咽障碍的发生率不同，有人统计， 根据临床判断脑卒中后吞咽障碍在发病后14天之内有63.6%自愈， 然而 2周后很难自愈 .发病 1个月后吞咽障碍的发生率仍高达16% 以上，[3]本文中10例患者发病时间1个月以上， 从而排除自愈造成的干扰。

综合康复治疗脑卒中后吞咽障碍主要是根据神经促进技术和神经元再塑原理。灸针治疗的机制[3]：电针刺激能使体内产生红外辐射、 微粒子流 、电磁及多种内源性药物因子等物质，使人体线粒体的过氧化氢酶增加， 增强细胞的新陈代谢。ES-420功能障碍低频脉冲治疗仪通过电刺激于靶肌和其运动神经引起非自主收缩，提高吞咽反射的灵活性，持续的电流刺激，能兴奋神经肌肉组织促进局部血液循环，使咽部肌肉的功能得到重建而实现肌肉的正常收缩。[6]

吞咽功能训练的机制：口腔器官运动训练：加强对食物的控制性， 使吞咽反射更加灵活，防止咽下肌群发生失用性萎缩， 且对防止误咽也有一定作用。软腭功能训练：可减轻鼻腔返流及鼻音。呼吸功能训练：延长呼气时间可改善吞咽过程中的呼吸控制而减少误咽。有效咳嗽训练：可有效清除误咽食物。减少吸入性肺炎的发生 。吞咽技巧训练：可减少误咽 。口腔冰刺激可刺激局部肌肉、小韧带等感受器，使咽喉壁的肌肉及颜面肌收缩产生兴奋功能，促进吞咽反射弧的恢复与重建。反复吞咽冰水训练： 可帮助患者重建吞咽模式，锻炼咽喉肌群力量， 并且冰水刺激性强 ，更易引发吞咽反射， 从而改善吞咽功能。脑卒中后吞咽障碍的发生机制还不十分清楚，通过针灸、电刺激、结合吞咽功能训练治疗真性延髓麻痹吞咽障碍效果显著 。病程越短恢复越快， 病程越长则恢复越慢。

参考文献

[1] 南登昆,黄晓林主编实用康复医学第1版1325.

[2] 张婧，周筠筠，徐晓彤等脑卒中后吞咽障碍的异常模式 中国康复医学杂志 2006.21（12）：1093-1095.

[3]张盘德，姚红，周惠娣等针灸与吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的研究[J]中国康复医学杂志 2007.22（11）：989-993.

[4]南登昆,黄晓林主编实用康复医学第1版1350-1359.

[5]南登昆,黄晓林主编实用康复医学第1版1337-1339.

[6]陕西省宝鸡市中医医院，721001曹亚琴，醋爱英ES-420功能障碍低频脉冲治疗仪治疗脑卒中后的吞咽困难的疗效观察.